重新审视心室率控制：宽松还是严格控制？
    欧版指南将房颤患者心室率控制措施分成急性期处理和之后的长期控制两部分。急性期患者心室率宜控制在80~100 bpm。为达此目标，病情较稳定者可口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；对于症状较重的患者，则需静脉应用维拉帕米或美托洛尔以延缓房室结传导；若患者出现严重的左室功能减低，则应用胺碘酮来控制心室率。
    对房颤患者的心室率采取长期控制，可通过增加心室充盈时间和避免快速性心律失常来缓解症状，改善血流动力学。2010版欧洲房颤指南对2006版房颤指南建议的严格心室率控制措施（静息状态下60~80 bpm，中等运动90~115 bpm）提出了质疑。因为根据RACE Ⅱ试验结果显示，相对于严格的心室率控制措施，若对房颤患者的心室率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并不产生很大影响，反而会降低患者的住院率。鉴于此，2010版欧洲指南把房颤的起始心室率控制目标设为静息心率＜100 bpm（宽松心率控制），新增为Ⅱa类适应证（证据等级为B）。
    同样，2011版美国指南也参考了RACE Ⅱ的试验结果，认为严格的心室率控制标准（静息状态下＜80 bpm，中等运动＜110 bpm）相对于宽松的心室率控制标准（静息状态下＜110 bpm）在降低死亡率、预防血栓形成、缓解症状等方面并未表现出明显的优势。在临床实践中，由于执行宽松的心室率控制标准具有使患者就医次数少、检查次数少等优势，因此美版指南已将左室射血分数（LVEF）＞40％、无症状或症状轻微的持续性房颤患者进行严格的心室率控制（静息心率＜80 bpm或6min步行试验心率＜110 bpm）新增为Ⅲ类适应证（即禁忌证），证据等级为B级。
    除此之外，两版指南一致认为，在降低心血管事件的死亡率和发病率、缓解心衰症状方面，控制心室率和维持窦性心律的疗效并无显著差异。
抗栓治疗跃居第一位
    既往提到房颤的治疗原则，排序一般是节律控制、心室率控制、抗栓治疗，自2006版指南开始，节律控制和心室率控制几乎并列，而2010欧版和2011美版指南均将抗栓治疗放在第一位，患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然后再进一步制定诊疗策略。
    至于临床关注的联合应用氯吡格雷与阿司匹林能否等同于华法林，两版指南都引用了最新临床试验的结果：①ACTIVE-W试验显示：在降低心血管事件发生率方面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林，而出血风险无明显差异。 ②ACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物的情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了出血的可能性。
    欧版指南据此建议，氯吡格雷与阿司匹林联合用药，仅在患者不适合应用华法林时作为一种替代治疗，而在高度出血倾向患者中则不宜应用。
决奈达隆：新型抗心律失常药物的崛起
    2010欧版指南指出，在维持窦性心律方面，决奈达隆的效果弱于胺碘酮。指南引用了DIONYSOS试验对胺碘酮和决奈达隆有效性和安全性比较的研究结果，认为对于持续性房颤患者，决奈达隆治疗的有效性较低，但毒副作用明显低于胺碘酮。这主要体现在，与应用胺碘酮的患者相比，采取决奈达隆治疗的患者房颤复发的可能性较高，但提前终止用药情况的发生率较低，出现甲状腺、神经系统、皮肤、眼睛等部位并发症的可能性也较小。
    除此之外，欧版指南还指出，决奈达隆的致心律失常作用相对较低。通过与安慰剂相比发现，决奈达隆可明显延缓房颤复发的时间。对于第一次复发的房颤或房扑患者，决奈达隆可显著降低其心室率。
    2011美版指南还参考了DAFNE研究的结果，认为对于持续性房颤患者，应用决奈达隆后转复为窦性心律的几率相对于安慰剂并无明显升高（5.8% vs. 3.1%），而且决奈达隆也并不能提高房颤急性期电复律的成功率。试验表明，应用决奈达隆后转复为窦性心律的可能性与剂量相关，800 mg、1200 mg和1600 mg决奈达隆转复成功的几率依次为5.8%、8.2%和14.2%，不同剂量决奈达隆电复律的成功率并无统计学显著差异。
    ANDROMEDA试验结果提示，对于近期出现心衰或者左室功能减低的患者，决奈达隆可进一步降低心脏功能，从而增加患者死亡率。据此，两版指南各自给出了应用决奈达隆的禁忌证。欧版指南规定，对于NYHA分级Ⅲ??Ⅳ级的心力衰竭（HF）和近期发生失代偿性HF的患者，禁忌使用决奈达隆。美版指南的规定则稍有不同，将对心功能的限制放宽到仅有Ⅳ级HF才是决奈达隆使用的禁忌。
    与欧版指南比较，美版指南的另一不同之处在于首次对决奈达隆的不良反应和用药时的注意事项做了明确说明。决奈达隆在心血管方面最主要的副作用是可能导致心动过缓和QT间期延长，另外，也有决奈达隆导致尖端扭转型室速的报道。在肾脏方面，决奈达隆通过抑制肾小管分泌肌酐而引起血浆中肌酐浓度升高，但不会影响肾小球滤过率。决奈达隆还可以升高血液中地高辛的浓度至1.7??2.5倍。决奈达隆主要在肝脏通过CYP3A4代谢，半衰期为19 h。因此在用药时，决奈达隆不能与酮康唑、大环内酯类抗生素等CYP3A4的强效抑制剂合用；联合应用维拉帕米、地尔硫卓等药效较温和的CYP3A4抑制剂也要注意从小剂量开始，根据疗效缓慢加量。此外，当决奈达隆和华法林合用时，并不影响INR。本版指南推荐的决奈达隆口服剂量是400mg bid，不可通过静脉给药。
导管消融：对适宜患者终于成为一线治疗
    无论是欧版还是美版指南对于导管消融在治疗房颤方面的疗效都给予了充分的肯定。指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。
    然而，对于其他类型的房颤患者是否应采取导管消融治疗，美版指南并未给予详细说明。欧版指南则认为，如果对持续性房颤患者采取导管消融治疗，可能需要的手术范围会更广泛，手术次数更多，因此必须确认抗心律失常药物治疗无效后再考虑导管消融。
    对于有其他器质性心脏病的房颤患者，欧版指南建议首先采取药物治疗，如果药物治疗失败，需在综合考虑患者年龄、房颤类型、心脏功能、心房大小和个人意愿等情况后，再决定是否要应用胺碘酮或采取导管消融治疗，此时的手术难度和危险性将会适度增加。
    美版指南将症状较重、左房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、抗心律失常药物无效、无严重肺部疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心，导管消融由2006版指南的Ⅱa类升级为Ⅰ类适应证（证据等级为A级）；对于症状性持续性房颤，导管消融为Ⅱa类适应证（证据等级为A级）；对于左房重度扩大或左室功能严重减低的症状性阵发性房颤患者，导管消融为Ⅱb类适应证（证据等级为A级）。