《国际循环》：心力衰竭（心衰，HF）是一种复杂的临床综合征，为各种心脏病的严重阶段。对于中晚期心衰，药物治疗效果不佳。所以对于有适应证的心衰患者，指南建议行心脏再同步化治疗（CRT）。请您谈谈CRT的进展以及存在的问题。
　　杨延宗教授：目前CRT在晚期心衰的治疗中取得较好的疗效，目前公认CRT治疗可以改善患者的生活质量，改善心功能，减轻患者的心脏重构，更重要的是，心脏再同步化治疗显著降低患者的死亡率。从适应症选择来看，已经有选择的将心功能Ⅱ级的患者、房颤患者纳入Ⅰ类治疗选择，CRT的可能收益人群进一步扩大。另外，在术前应答预测方面，出现了很多重要的评价手段。在起搏工程学方面，目前的起搏系统、左室电极及电极递送系统有了更多选择。但也存在一些问题，其中最为突出的问题为约30％的患者出现不应答或低应答。经过10多年的发展，中国CRT取得进展，但相对于发达国家，其在心衰治疗中的地位以及发展速度并不尽人意，需要我们继续努力。
　　《国际循环》：一半以上的终末期心衰患者会出现恶性室性心律失常，发生猝死的风险高。临床试验显示，埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可以改善此类患者的生存率。请就目前争议较多的CRTD与ICD治疗的选择问题，谈一下您的看法。
　　杨延宗教授：这在CRT和CRTD中已有定论，包括MADIT CRT在内的很多研究指出，若患者适合植入CRT，植入CRTD之后的远期效果可能比CRT好。在临床中，有这样的CRT适应症的患者：当我们考虑选择CRT时，在经济条件允许的情况下，选择CRTD可能优于CRT。关于单纯的ICD治疗，在国内我曾经发表过一篇文章——《渐行渐远的ICD治疗》。中国ICD治疗的例数不多，部分患者长年未充分使用到ICD的功能，诸多问题使ICD在国内的发展不是很理想。未来ICD是否会有好的发展，首先，取决于目前我们对CRTD的认识是否已经高度统一，这是真正能够改善患者预后的一个重要手段；其次，生活水平的提高，医生的团队化和专业化，使ICD的植入和随访工作逐渐规范化，ICD治疗将会有良性的发展。
　　《国际循环》：心衰患者在植入ICD或接受CRT后，有效的药物治疗可以进一步改善患者的生活质量和预后，延长生存时间。请您谈谈植入ICD或接受CRT后优化的药物治疗策略。
　　杨延宗教授：无论患者是否植入治疗心衰的器械，药物都是心衰治疗的基石。只有在严格的药物治疗基础之上，器械治疗才能发挥更佳的作用。不管患者植入的是ICD还是CRT，都必须治疗原发疾病。部分植入ICD的患者常发生室性心律失常，使用Ⅲ抗心律失常药，必要时辅以Ⅱ抗心律失常药可能会减少其发作。
　　《国际循环》：目前对于慢性房颤、窄QRS波群以及右束支传导阻滞（RBBB）的心衰患者CRT应用依据仍需进一步考证，而在我国心衰器械治疗的例数较少，各项研究及随访资料不多，对于上述类型患者的器械治疗，国内外这方面的进展如何？
　　杨延宗教授：对于房颤伴有心衰的患者，选择CRT存在争议，因为房颤本身会降低CRT的疗效。对于此类患者，指南指出，必须强调QRS波的宽度，QRS波越宽患者获益越多。除此之外，抑制房室传导，增加心室起搏比例（＞95％），也会增加CRT的疗效。对于窄QRS波的心衰患者，RETHINQ研究已经明确其无应答率增加。MADIT CRT等大样本临床实验证实，LBBB患者CRT治疗的预后显著好于RBBB患者。CRT植入后会出现一些问题，需严格规范随访，在药物治疗的辅助下才能达到最佳的效果。

crackcrack