刘梅林   北京大学第一医院

   《国际循环》：如何强化他汀调脂治疗心血管疾病？如何选用合适的他汀类药物？
    刘梅林教授：我想这些年随着我们对心血管疾病尤其是动脉粥样硬化发生发展的研究机制深入了解，我们也越来越关注他汀类药物在动脉粥样硬化疾病中发生发展的地位。如何恰当的使用他汀，做好心血管疾病的一级和二级预防是我们非常感兴趣的话题。这些年有一个概念是强化他汀降脂，但是对于强化他汀降脂我们要客观看待。我们对急性冠脉综合征的患者，应该积极使用他汀，甚至有些时候可以使用大剂量的他汀，或者是在相对短的时间可以将血脂矫正。但是对于不是很紧急的患者，我们还是要考虑个体特点，例如老年人，是否伴随疾病，这样我们再觉得使用什么样的他汀和使用剂量，而不是一味的强调他汀降脂。在整体他汀类药物的选用上，我们可以有很多的选择，SFDA批准能够使用的他汀现在至少有6种。不同的他汀在整个动脉粥样硬化的防控上发挥的作用是一致的。主要是降低胆固醇水平，有一部分是综合的血脂调节，但是不同的他汀有各自的特点，例如到目前为止瑞舒伐他汀是我们认为降脂效率最强，全面调节血脂谱能力最强的他汀。它的剂量不是很大，可以很好的控制胆固醇水平，使其达标。同时它能够升高高密度脂蛋白胆固醇水平，减低甘油三酯，还包括一些其他的载脂蛋白，都是有脂谱的综合调整作用。这里面包括立普妥在内是这些年循证医学证据比较多，调脂能力很强，强化他汀治疗领域有很多的进展，也有很多临床试验证据的他汀。其他的他汀也各自特点，甚至包括国产的重要血脂康，里面含有洛伐他汀的成分，还有他汀的同系物也具有调脂的能力。但是我想在选择他汀的时候，一定要结合患者血脂的水平，尤其是患者胆固醇基线水平。如果胆固醇基线水平高，合并其他危险因素多，有一些极高危和高危的患者我们还是要选择强效的他汀。能够尽快达到我们希望血脂的目标。对于长期治疗，血脂水平不太高，甚至说我们有的时候也犹豫是不是一定要用他汀治疗，但是不用药心理还是觉得疑惑。这种时候伴随动脉粥样硬化斑块，尤其是软斑块的证据，我想这个时候哪怕选择比较弱的他汀也要让患者做治疗，避免心脑血管疾病的发生。这个时候无论选择什么样的他汀，我们的目的是让患者获益，减少不良反应的发生，使用任何他汀，尽管现在安全性值得我们信任，但是也要注意安全性的监测。避免肝功损害，激酶异常，尤其是横纹肌溶解这种危机生命情况的发生。刚才我提到他汀类药物比较安全，但是也存在不良反应，最常见的不良反应就是肝功异常和激酶异常。导致横纹肌溶解是他汀最重要的不良反应之一。2001年西立伐他汀作为调脂效果非常好的他汀，由于1年内出了几十例横纹肌溶解导致患者死亡的病例，所以非常好的他汀撤出了医疗市场。在这里面对于中国人而言，除了关注激酶和横纹肌溶解带来的危害，我们和西方人不同的是肝功能关注，中国人乙肝患病率高于西方，在使用过程中肝酶的监测，也应该格外的注意。还有中国人肝脏代谢和分布于西方人有区别，所以在他汀类药物剂量的耐受性方面我需要更多的临床实验验证，总体我们在知道他汀不良反应的同时监测不良反应，这样也可以进一步提高，让患者得到最大的获益。