刘健 北京大学人民医心脏中心
　　1、病例摘要
　　患者男性，55岁，主因“间断心前区疼痛10余年，加重半年”以“冠动脉粥样硬化性心脏病”收入院。患者10余年来间断心前区疼痛，性质为闷痛，伴心悸、胸闷，多于天气寒冷、夜间出现，服丹参片后半小时缓解，每个月发作2-3次，半年来无明显诱因疼痛频率增多，每周1-2次，入院前1周冠脉CT提示三支病变，为进一步治疗收入院。既往高血压病3年，高脂血症1年，吸烟30年，每日20支，偶饮白酒。入院查体：P62次/分，BP120/65mmHg；双肺呼吸音清，无干湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病?稳定型心绞痛?心界不大?窦性心律?心功能Ⅰ级（NYHA分级）；高血压病（药物控制后正常，极高危）；高脂血症。
　　入院后完善相关检查：血常规：白细胞9.67×109/L，血红蛋白134.7g/L，血小板336.8×109/L；生化：ALT 28U/L，Cr 79umol/L，TCHO 3.79mmol/L， TG 1.39mmol/L，LDL-C 2.16mmol/L；心电图：大致正常；超声心动图：心内结构及血流未见明显异常。
　　2、诊疗经过
　　入院后行冠脉造影检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支近中段40-70%弥漫性狭窄，前向血流TIMI3级，回旋支远段40-80%弥漫性狭窄，钝缘支近段90%×10mm狭窄，前向血流TIMI3级，右冠中段次全闭塞，前向血流TIMI2级（见图1、图2）。
 

图1、图2 介入治疗前冠状动脉造影
 

　　根据患者病情，反复向患者家属交代病情，首选外科搭桥手术，次选介入治疗。患者家属经慎重考虑后要求行介入治疗。最终选择右冠状动脉介入治疗。经动脉鞘管送6F JR4.0指引导管至右冠开口，沿指引导管送Fielder导丝顺利通过右冠病变处至血管远端，沿Fielder导丝送Firestar1.5×15mm球囊至右冠病变处给予16atm×5s、14atm×5s扩张2次，换用sleek2.5×15mm球囊给予14atm×5s扩张，予右冠由远及近置入Firebird 3.0×30mm、Firebird?3.5×29mm两枚支架，复查造影支架展开良好，无残余狭窄，前向血流TIMI3级（见图3）。术后安返病房。

　　图3 介入术后即刻冠脉造影

　　术后2小时患者出现胸闷症状，心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高，急诊复查冠脉造影右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄，前向血流TIMI3级，PDA远端可见少量造影剂渗漏（见图4），行床旁超声心动图示心尖部可见液性暗区约2mm，无明显心包填塞征象，未予特殊处理，送返病房。当时测血压80/50mmHg，心率96次/分，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段较前有所回落，予多巴胺3ug/kg/min维持泵入。

　　图4 PDA远端少量造影剂渗漏

　　2小时后患者再次诉胸痛，大汗，憋气，测血压为80/50mmHg，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段再次抬高，TNI0.22ng/ml，立即复查冠脉造影示右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄，前向血流TIMI3级，PDA远端可见少量造影剂渗漏，透视下可见心包内弧形透亮区，（见图5，箭头所示），行床旁超声心动图检查示

　　图5 心包内弧形透亮区

　　剑下心脏前壁可见液性暗区深度约8mm，较前增多，结合患者血压低，对多巴胺效果不理想，考虑存在心脏填塞，立即予心包穿刺，有突破感并见造影剂进入心包腔内时停止进针并置入动脉鞘管和Judkin导管，由Judkin导管抽出血性液体约600ml，并回输体内约410ml，多巴胺逐渐加量，患者血压恢复至140/60mmHg，心率85次/分，经股动脉鞘管送入6F JR4.0指引导管，沿指引导管送BMW指引导丝至PDA远段，沿BMW指引导丝送微导管至PDA渗漏处，使用明胶海绵对渗漏处进行栓塞封堵，复查造影血管渗漏处栓塞成功，未再见明显造影剂渗漏（见图6），血压稳定在110/70mmHg左右，保留心包穿刺处Judkin导管及右股动脉鞘管，送返病房。

　　图6 栓塞前后对比，栓塞后未见明显造影剂渗漏

　　2小时后患者再次诉胸痛，伴有恶心，呕吐，血压65/50mmHg，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段再次抬高，于留置的导管Judkin处抽吸血性液体约250ml，紧急送往导管室，再次复查冠造，示右冠近中段支架内未见血栓及明显再狭窄，右冠远段可见血管痉挛，未见明显造影剂渗漏（见图7）， 并再次于导管Judkin处抽吸血性液体约260ml，回输体内约150ml，同时输压积红400ml，患者血压恢复至120/60mmHg，症状缓解，保留心包穿刺处Judkin导管及右股动脉鞘管，转往心外监护。
 

　图7 右冠远段血管痉挛，未见明显造影剂渗漏
 

　　患者转入心外监护后1小时心包引流约430ml，引流量无明显减少趋势，大剂量多巴胺不能维持血压，遂行急诊开胸探查术，术中可见心脏隔面近心尖部血肿，偏左侧可见一出血点，有活动性出血，予缝扎止血。术后予吸氧、呼吸循环支持、补液、抗感染等对症支持治疗，心率、血压逐渐稳定，15天后病情稳定出院。
　　点评
　　本例患者冠脉造影提示右冠中段次全闭塞，模糊病变，病变局部可能存在    斑块破裂，根据病变特点，选择Fielder亲水涂层导丝，Fielder导丝头端呈锥型，容易通过病变，但也容易导致血管损伤，冠脉穿孔等并发症。
　　一旦怀疑冠脉介入治疗后发生冠脉穿孔者，应立即行床旁超声心动图检查，明确是否发生心包填塞，不可怀有侥幸心理。如果出现心包填塞，应紧急行心包穿刺术，持续抽吸和监测心包腔内积血。本例患者发生心包填塞，经栓塞后心包腔内仍有持续性出血，最终外科开胸探查证实为心包穿刺所致心外膜损伤。因此，各种操作均应轻柔，避免操作相关的不良事件发生。
　　冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、急诊外科修补加CABG术等。本例患者选择经微导管注入明胶海绵，对穿孔的血管行成功封堵。
　　预防胜于治疗。介入医生应认真分析病变特点，评估冠脉穿孔风险。冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者，且多为钙化病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变。对于高危患者，PCI术后应严密观察患者病情变化，一旦怀疑发生冠脉穿孔，立即采取相应处理。

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