《国际循环》：有关房颤的节律控制和频率控制可谓老生常谈，有关卒中后的房颤治疗，二者如何权衡？
　　杨延宗教授：现在房颤治疗策略有两大种：频率和节律。第一，发生卒中的患者肯定卒中风险比没有发生卒中的高得多，不管是CHADS2分析系统还是CHA2DS2-VASc分析系统，都是2分，实际是出现卒中或者是TIA的患者在伴随其他风险时，都是3分以上，这种情况下属于高危卒中风险，可能抗凝预防卒中或者节律控制更加重要，与普通患者不一样，因为后者属于低危卒中风险。房颤患者有房颤节律，但无卒中或者卒中风险比较低，但如果已经卒中了，房颤的影响比较大，那就两个策略，第一，继续加强房颤抗凝治疗；第二，抗凝治疗的同时继续节律控制，让患者的房颤发生少一点，负荷少一点，甚至不发生，在适当的时候减掉或者是停到抗凝药，看有没有这样的可能。即使不能减掉抗凝药或者是停掉抗凝药，窦性心率时间长了，房颤负荷低了，治疗房颤卒中的风险一定会少，所以我个人认为，对于这种卒中后的房颤，不管是那种类型，即使是个适应房颤患者，更应该控制频率和节律控制。当然抗凝治疗不管选什么策略，抗凝治疗一定加强，毕竟我们的目的就是预防卒中，因为患者已经有过卒中，说明房颤相关卒中的特点在卒中的发生率比较高，所以对其预防大家都同意。但是实际怎么样从根本的问题上解决这种卒中的发生，我想就很简单，没有房颤就没有卒中，尽量让患者 减少房颤持续的时间，或者是减少房颤的发作机会，所以从这个角度来讲节律控制，对于房颤卒中以后的人群的意义比普通的患者意义要大的多。在我们中心，我们对这样的患者都是积极采取治疗的，比如，抗凝是一方面，必须用华法林治疗或者是现在新的一些抗凝药物批准了，也可以替代华法林用一些新的抗凝药物治疗，但是同时我们还是尽可能的让患者有恢复窦律的机会。可能对于一些患者药物复律也好电复律也好，尝试在转复窦性心律之后，房颤复发的情况好转，也许这样患者规定用药，复律之后窦律可以维持很长时间。对于这些患者就不用采取其他的不如消融治疗的急性措施了，长期随访抗心律失常药物的疗效即可。房颤发作不多了，卒中几率就会少得多。另一部分患者即使通过这种办法，房颤还是复发，没有办法完成稳定的窦性心律，房颤负荷还是很高，或者是持续房颤患者转律马上有复发，复发又变成持续，患者又有卒中病史，对这样的患者导管射频消融是应该尝试的，因为对这样的患者来说，可能房颤持续时间比较长，又伴随一些其他的疾病，可能导管射频消融可能比那种其他伴随心脏疾病、心脏情况又比较好的患者成功率稍低，但是从临床上面来讲，如果成功了获益会更大，所以对这样的患者我们还是主张进行导管射频消融的尝试。我们现在大概做了已经30多例的患者，卒中后的房颤患者如果成功率超过70%，随访一年没有房颤复发，一些抗凝药物是可以减掉或者是停用的。从这个角度来讲，积极对卒中后或者是高危房颤患者进行节律控制应该是一个非常好的策略。
　　《国际循环》：对因房颤发生卒中的患者，如何抗凝？
　　杨延宗教授：如果是单纯从抗凝角度来讲，不管是节律还是频率其实对卒中后房颤患者，因为明确已经有卒中史了，预防再次卒中相当于二级预防，就是医生最重要的一个任务。那目前来讲，抗凝治疗药物最重要的是华法林，一支独树50年，现在也出了非常多的抗凝药物，但是这些新的抗凝药物都还没有上市，即使以后上市了，它也不可能完全取代华法林的，也会并行很长时间，因为各自都有优势。但是不管是用哪种药物，抗凝的规范使用，抗凝的规范随访，抗凝的规范控制是最重要的，尤其是对高危卒中患者。很多高危卒中患者也有可能是出血高危，实际上就很简单医生负责给患者指导他的抗凝复诊，复查、检测药物的副作用，加上一些综合基础疾病的治疗，对他要格外的重视。可有有一些卒中患者只是有一些危险因素，但是不是卒中，不是卒中之后服用抗凝药就可以了，达标也是很重要的。有时候停药后，也许影响不大，但是如果对于这部分患者还这样，不严密监测可能下次还会发生卒中。临床就有出现5次卒中的患者，也在用药，但是用药没有完全达标。或者很多的时间都是在不达标的范围之内，就有两个可能，超标出血的机会就很有可能，那么不达标还是有卒中的发生，服用华法林还发生卒中的患者也见到过，所以质量控制是非常重要的，大部分的任务应该是医生和患者共同来完成的。
　　《国际循环》：卒中后房颤患者可否给予电复律或者导管消融治疗？效果如何？
　　杨延宗教授：这样的患者就是积极的节律控制，就是一定要复律，一定要维持窦性心律。 与神经内科的合作，确切的卒中是房颤引起，然后转到心脏内科规范治疗。在一段时间规范抗凝之后，会积极转律或者积极射频消融治疗，因为很多这种卒中患者，不知道自己房颤可能一次转律的机会都没有经历过，卒中的发现又有房颤病史，对这种房颤，如果早期转律、规范抗凝、规范的抗心律失常药物，也可能再发房颤的几率就是低，也可能心律会维持几年都有可能，可能卒中的就会少得多，因为没有房颤就没有卒中，但如果患者有射频消融的适应证，比如阵发性房颤或者是持续时间不是特别时间长的房颤，这次又有一个确切的卒中，没有伴有其他的心脏病，可行射频消融来解决。射频消融解决以后，随访一段时间，半年至一年，看看房颤复发的情况。毕竟还有70%～80%的这种房颤患者，房颤是不再发的，可以完全慢慢停掉，停掉抗凝药物患者收益更大。
　　《国际循环》：房颤卒中后患者的风险评估更加重要，其卒中和抗凝风险是否均有所加大，当前的研究进展如何？
　　杨延宗教授：抗凝的出血风险和卒中风险确实在很多患者之间是存在的，尤其见于老年患者，高龄患者往往卒中风险高，出血风险也高，但是目前现在大家有什么好的办法、好的共识。对有高危卒中和出血的患者，抗凝有不一样策略吗？也没有，也还无非就是规范抗凝，加强监测，早期识别出血，出现出血急时进行控制，还是这样的策略。但是对于有出血和卒中风险的患者，可能更加注重的是出血问题，因为患者一旦出血就是比较严重的出血，对他来讲，更加严密的检测可能更加重要一点。教会患者早去识别一些小的出血情况，如眼底的情况、皮肤情况、小便带血，都可以早发现，早处理，因为现在房颤门诊开的越来越多，抗凝门诊开的越来越多也都能做到，现在医生有更多的时间和患者面对面的交流，抗凝医疗中间一些问题，这是一个非常好的一个倾向，在这种情况下不管你是高危出血的卒中，还是日常的抗凝治疗，都很规范以后就会减少用药不大，多了少了导致这种出血卒中情况的发生。