杨跃进教授  中国医学科学院阜外心血管病医院

　　《国际循环》：杨教授您好！非常感谢您接受《国际循环》的采访。目前，TAVI手术的远期预后和并发症情况如何？TAVI未来能否进一步替代外科治疗？

　　杨跃进教授：你所提的问题很重要，有两个层面，一是TAVI手术的禁忌、预后及并发症情况如何？二是TAVI将来能否替代外科治疗？关于第一个问题，TAVI手术主要起源于欧洲，后来发展到美洲，主要适用于老年瓣膜病尤其是主动脉瓣狭窄患者。这些患者通常年龄较大，在85岁以上，几乎已经失去了行外科换瓣手术的机会。在此情况下，医生开创了这种经导管置入瓣膜的新手术方法。能做外科手术的患者，还是应该接受标准的外科手术治疗。TAVI手术的适应证主要是存在外科手术禁忌证的患者，故而该手术风险相对较大。85岁以上的老年主动脉狭窄患者行换瓣手术本身即为高危患者，因此，TAVI手术的早期并发症发生率很高，表现为住院期间死亡率可达10%，且早期并发症较多、较严重，最常见的有房室传导阻滞、左束支阻滞，其次为冠状动脉进行性闭塞、大出血、出血及感染等。个别情况下如肾动脉撕裂、主动脉瓣口闭塞对老年患者来说则是灾难性的。但如果行介入治疗的术者及心脏团队能够在术前做好严格评估，严格遵守TAVI应用指征，应用影像学检测进行科学测量，真正做到认真评估、科学决策，并具有良好的手术经验，则能有效降低上述并发症的发生率。阜外医院已做了近20例TAVI手术，除了刚开展时有1例死亡，后来无病例死亡。华西医院做了20余例，预后也非常好。这说明，该手术在中国开展绝对不能再重复最初无经验的开放性老路，而应该邀请国外非常有经验的专家协助组建心脏团队，有助于改善患者预后。TAVI手术的并发症是可以防范的，这点非常关键。目前，手术有全麻和非全麻两种方式，华西医科大学采用的全麻，阜外医院采用的非全麻方式。目前，我们的术者已经非常有经验，团队建设也已非常到位，一旦手术出现问题，外科团队能即刻处理。故该手术治疗的应用前景非常好。第二个问题，TAVI将来能否替代外科治疗？目前还无定论，但有一点非常明确，即这种新疗法使既往无法行外科手术的患者得到很好的治疗，而且将来外科手术高危患者也有望成为新的适应证。TAVI是对外科治疗的一种非常好的补充，可能尚无法替代外科手术成为常规治疗方法。

　　《国际循环》：TAVI手术在中国推广遇到的最大困难是什么？我们应如何克服这些困难？

　　杨跃进教授：目前，TAVI手术推广遇到的最大困难是手术所需的器械还不能进入中国市场。虽然我们可借鉴欧美发达国家的技术和经验，有介入导管室及介入医生，但最大的问题是我们无法进口TAVI手术所用的瓣膜。如果能进口瓣膜，这种治疗方法就能得到很快地推广。但其推广必须是在认真学习瓣膜技术基础上逐步进行。虽然全国有很多医院都有开展这项新技术的能力，但并不是所有医院都已具备这种能力。

　　《国际循环》：近年来，中国PCI手术量快速增长，目前已经达到了近40万例的水平，您认为如何在PCI的推广普及过程中加强规范化和医师培训的工作？

　　杨跃进教授：介入治疗已成为冠心病治疗的常规手术，现在存在两大问题。第一，数据不准确，尤其是很多死亡患者的数据及严重并发症情况，相关医院并未上报。这是最可怕的，从某种程度上讲是不真实的表现。第二，操作不规范，有少数专家及年轻介入医生存在滥放/乱放支架现象，这点绝对要不得，政府对此现象也很关注。阜外医院作为北京市质控中心的主任单位，针对这两个问题每一季度都进行介入治疗的死亡病例讨论，来共同吸取教训、总结经验，以避免类似悲剧发生。第二，每年上半年和下半年都会针对并发症病例及死亡病例所用支架多少的问题进行督查。总体来说，北京在这两方面的资料还是非常真实的。但我们还需继续努力，因为除地域差异外，滥放/乱放支架还存在两个问题。一个是认识问题，原来我们认为应进行完全血运重建，有病变的位置都应该放支架，现在则发现并非如此，只需在最关键、最重要部位放支架即可。第二就是年轻医生问题尤其是其认识问题，一方面是我们没有教好，另一方面是他们没有学好，还需要继续不断地加强培训工作。而培训工作的成败关键在于培训导师，因为所有的不规范现象都是导师造成的，基层医院、市级医院出现此类问题，省级医院有责任；省级医院出现此类问题，北京市的医院有责任。所以我们应该从专家自身找原因，专家应进行反思并对自己严格要求，真正做到规范治疗的表率，而不是一味地责怪基层及年轻医生的错误认识和做法，只有这样才能真正地使介入治疗更规范化。