盛莉 叶平  解放军总医院

　　2013年7月，国际动脉粥样硬化协会（IAS）汇集世界不同地区15 个协会的专家与代表，全面评价归纳已有试验结果，制订了《全球血脂异常管理建议》（以下简称为《建议》）。其目的一方面是在世界范围内统一现有多个指南，使已有或尚未制订血脂异常防治指南的各国具有一致的防治标准；另一方面增加现有指南中尚缺乏的观点。IAS 认为，除遗传性血脂异常外动脉粥样硬化性疾病绝大部分是不良生活方式的结果。而由于近年来药物研发的进步，很多指南过分强调药物治疗而忽略生活方式干预。《建议》的一个重要目的就是重新界定生活方式干预与药物治疗之间的平衡。

　　《建议》再次强调干预血脂异常的目的是减少动脉粥样硬化性心血管疾病，分为一级预防与二级预防两大部分。对于二级预防，主要依据大量随机对照试验（RCT）证据；对于一级预防，由于RCT 证据有限，主要建立在多年积累的流行病学、基因学、基础科学及临床研究的经验上。《建议》更新的主要内容如下：

　　1. 推荐非高密度脂蛋白胆固醇作为主要致动脉粥样硬化指标之一

　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素之一，是当前降脂治疗的首要靶标。同时，越来越多证据表明，极低密度脂蛋白（VLDL-C） 同样可促进动脉粥样硬化，尤其是在高甘油三酯血症的患者。LDL-C 与VLDL-C 之和称为非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C），在甘油三酯升高的患者中它更全面反应致动脉粥样硬化因素的水平，且测量不受饮食的影响，更为准确。因此，IAS 推荐致动脉粥样硬化的胆固醇不仅包括LDL-C，non-HDL-C 也应成为关注的靶标。

　　2. 定义一级预防和二级预防中致动脉粥样硬化胆固醇的理想水平

　　《建议》用血脂的“理想水平”代替了既往的“目标水平”。以RCT、人群流行病学和基因流行病学三类研究证据为基础，《建议》推荐的一级预防时血脂的理想水平为：高危人群LDL-C < 100 mg/dl（2.6mmol/L）、non-HDL-C < 130 mg/dl（3.4 mmol/L），低危人群上述水平可适当放宽。

　　对已患具有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者行二级预防时，血脂的理想水平为：LDL-C < 70 mg/dl（1.8 mmol/L） 或non- HDL-C < 100 mg/dl（2.6mmol/L）。大多数患者对大剂量他汀治疗的耐受性良好，为达到上述理想水平部分患者需在他汀基础上加用另一种药物（如依折麦布和/ 或烟酸衍生物）。

　　对不能耐受大剂量他汀的患者，可选择中等剂量他汀与依折麦布和/ 或烟酸衍生物联用。对高甘油三酯血症患者，可选择联合应用烟酸或贝特类药物。即使给予最小剂量的降脂药，也必须同时持续进行生活方式的干预，减少潜在的附加风险。

　　3. 优先评估长期危险分层，并与短期危险分层相结合

　　尽管致动脉粥样硬化性胆固醇是动脉粥样硬化形成发展的主要因素，但其他危险因素也会促进动脉粥样硬化进程。这些危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和动脉粥样硬化性疾病家族史。用年龄调整后的这些因素之总和即为总危险因素。

　　既往多数指南用10 年危险评估量表来评价绝对危险因素。《建议》则提出要联合新型危险因素与动脉粥样硬化影像学（超声、CT 或MRI 检查）评价动脉粥样硬化性病变，但这些尚未被公认和广泛接受。

　　《建议》应用Framingham 积分法和QRISK 方法两个评价工具评估长期动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。前者以高胆固醇血症、高血压、吸烟及糖尿病四项危险因素为基础，最大优点是可比较不同国家和地域之间的人群资料；后者是包含标准危险因素、动脉粥样硬化家族史、体重指数的在线计算表，加入了不同种族的评估，是否适用于欧洲外的其他国家尚未确定。因此，IAS 推荐应用Framingham 积分法。IAS 定义：从50 岁到80 岁动脉粥样硬化性疾病的长期风险分为高危（> 45%）、中高危（30%～44%）、中危（15%～29%）和低危（< 15%）四个水平。

　　4. 根据不同国家与种族的基线风险调整危险评估系数

　　由于各种族或国家间的人群基线风险不同，危险因素在不同人群中权重不同。人群基线风险被定义为人群内在风险，独立于传统危险因素之外受多种因素影响。例如，Framingham 积分法会高估几个欧洲国家及中国人的危险程度。在包括中国在内的一些国家，人群基线风险低，这在一定程度上是由生活方式导致LDL-C 水平较低所致。在亚洲国家，高血压似乎是占主导地位的危险因素，卒中较冠心病发病率高。《建议》根据国家或种族不同，给予危险评估系统不同纠正系数，使评估系统更合理（中国男性的系数为0.36）。

　　5. 一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗

　　一级预防对预防动脉粥样硬化性心血管疾病的发生具有重大意义，《建议》特别强调一级预防应以生活方式干预为主，不推荐将降脂药物作为不良生活方式的“替代方法”。一级预防的生活方式干预目标是降低LDL-C 和non-HDL-C。健康生活方式包括推荐的饮食模式和积极的身体活动，旨在保护心血管系统，达到降低LDL-C 和改善其他已有及新出现危险因素的目标。饮食控制主要目标为：总热量中，将饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇的摄入量分别控制在<7%（ 至少<10%）、1% 和300 mg/d。此外， 建议多进食水果、蔬菜、富含纤维/ 高钾低钠食物。控制总体摄入的热量使体重指数（BMI）达到并维持在目标水平。《建议》推荐，每天进行至少30 分钟的中等身体活动。锻炼宜选择有氧运动，每周5～7 天，每次30～60 分钟。如需减轻体重，则需更大运动量。《建议》特别强调，代谢综合征患者具有多重致动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，其中肥胖与不运动是导致代谢综合征的主要原因。因此，减轻体重和增加运动有助于减少代谢紊乱因素。高危人群的一级预防，常需在生活方式干预基础上加用药物治疗，使血脂达到理想水平， 即LDL-C<100 mg/dl （2.6mmol/L）或non-HDL-C<130 mg/dl （3.4 mmol/L）。

　　二级预防强调生活方式干预基础上的药物治疗。既往研究显示，他汀除降低LDL-C 外，还可通过其“多效性”发挥抗动脉粥样硬化作用。RCT 结果显示，他汀减少动脉粥样硬化性心血管疾病主要是通过降低LDL-C 发挥作用的，其他降低LDL-C 的药物及饮食控制也具有同样的作用。这在根本上改变了过度渲染他汀“多效性”的误区，还原他汀抗动脉粥样硬化作用的原本机制。

　　总之，IAS 出台的最新《全球血脂异常管理建议》，有助于进一步规范全球血脂异常管理，解析了动脉粥样硬化性疾病的防治理念与措施。《建议》强调一级预防，并建议从早期做起；以改善生活方式为基础，以降低LDL-C 为核心，积极改善non-HDL-C，全面干预致动脉粥样硬化的多种危险因素，使全球范围内血脂异常干预的临床诊疗及研究有了统一标准，有助于促进动脉粥样硬化性疾病的防治向早期、合理、科学方向发展。