李新立教授  江苏省人民医院

　　《国际循环》：李教授您好，首先非常荣幸您接受《国际循环》的采访。我们都知道，急性心力衰竭常危及生命，掌握正确的治疗时机是抢救的关键所在。在临床实践中，应如何对急性心力衰竭患者进行危险分层的评估？

　　李教授：我们知道急性心力衰竭是心血管的危重急症，是一种综合征，分为急性左心衰和急性右心衰。欧洲指南提出，急性心力衰竭有六大病因，如高血压所致的急性左心衰，是由血压控制不好所致；心肌梗死因血管没有再通或未行介入治疗导致室性心动过速所致的急性左心衰、肺水肿或心源性休克；在中国还常出现由风湿性瓣膜病（主动脉瓣或二尖瓣狭窄）引起的左心衰竭或右心衰竭。《2010年中国急性心力衰竭指南》中定义指出，左心衰是各种原因所致的左心负荷过重所致的，以呼吸困难为主要特点，患者常不能平卧，表现为肺水肿、肺淤血的临床综合征。因为往往有些呼吸道疾病患者也会表现为呼吸困难（如流行性感冒会引起肺部组织实变，最终也可引发呼吸困难），但这种呼吸困难不太容易出现无法平卧的现象。因此临床医生对患者进行评估时一定要注意几个特点：①心血管原因相关的急性心力衰竭首先会有器质性心脏病的基础，如瓣膜病、心肌梗死、心律失常（室速或房颤）、不可控制的高血压等。②在上述基础上，患者有不能平卧之呼吸困难。如果患者存在上述情况，那从病史及临床表现来说，我们要考虑患者存在急性心力衰竭。这是一种临床评估，非常重要。另外，我们还要对患者进行危险分层，判断其预后。此时需要借助一些辅助检查。大至三级甲等医院，小至二级医院甚至县级医院，只要有心电图、无创的超声心动图、胸部X光机，能开展心肌损伤标志物如肌钙蛋白及心衰标志物血气分析等化验检查，基本上能够满足临床上对心力衰竭患者进行危险分层评估及诊断的需要。那如何使用上述标志物或影像学指标呢？我们说要遵循个体化的原则。如患者因前壁心肌梗死入院，心电图结果证实存在前壁心肌梗死。如果患者血压降低，并出现心源性休克，患者常存在心肌损伤标志物肌钙蛋白T或I，则需要进行冠脉造影和介入治疗。上述检查足以说明患者是极高危的、已易发生意外的患者。因此，目前还是应该根据临床的基本条件来运用生化及影像学检查来实施危险分层，解决对患者的诊断及预后评估问题。

　　《国际循环》：对急性心力衰竭患者进行危险分层后，应实施怎样的治疗策略？

　　李教授：急性心力衰竭患者的主要特点是以血流动力学障碍为主，表现为呼吸困难、严重水肿或低血压休克。其治疗策略是根据患者的临床情况实施个体化的治疗。如高血压患者伴有急性左心衰，不能平卧且血压非常高，此时应首先将血压降下来，要积极地扩血管、降压，同时应用利尿剂及镇静剂。而急性心肌梗死所致的心衰时，患者的血压则可能非常低，那我们就需要应用升压药或借助主动脉内囊反搏等进行升压，提高心脏灌注水平，改善心衰症状。由快速性房颤所致的心衰，则需要应用洋地黄类的正性肌力药物控制心室率。总的来说，心力衰竭的治疗要以改善患者的血流动力学障碍为目的，根据其血压水平和呼吸困难的严重程度，进行强心利尿、升压加利尿等个体化的治疗。

　　《国际循环》：目前来说，急性心力衰竭治疗的循证依据多来源于左室射血分数减低性心衰，缺乏左室射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF）的相关证据较少。临床实践中，对HFpEF应实施怎样的处理策略？

　　李教授：射血分数保留的心力衰竭是根据超声心动图所测定的射血分数数值及腔室大小来进行定义的。今年美国公布的新指南所采用的射血分数界值为40%，我国指南应用的界值则为45%。射血分数降低的心衰我们又称之为收缩期心力衰竭，临床分层及评估时发现这类患者的死亡率非常高，故这种类型心衰治疗策略的相关研究证据相对较多，其治疗手段研究得相对比较到位。关于你刚才所提到的舒张期或射血分数保留的心力衰竭，例如高血压所致的心力衰竭，在早期时以心室肥厚为主，心腔并不大，射血分数并未降低。以狭窄为主的瓣膜病如二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄所致的心力衰竭患者，其射血分数通常并不低，主要是因心率快速增加导致心脏来不及泵血、回心血量减少而诱发心功能障碍。对高血压性急性左心衰且心脏不大、射血分数不低的患者，要首先按照血压处理的原则采用扩血管降压加利尿剂的策略实施降压治疗；对二尖瓣狭窄所致的射血分数不低的心力衰竭患者，在需要用强心药控制心室率。目前，舒张期心衰的治疗应坚持以解决血流动力学障碍、改善患者的症状为主要出发点。

　　《国际循环》：近年来，抗肿瘤治疗与心脏损害的关系备受关注。你也做了这方面的研究。抗肿瘤治疗的心脏毒性主要表现在哪些方面？

　　李教授：前两年在长城会上，美国专家专门探讨了肿瘤药物与心肌损伤问题，我们也对此进行了关注，最近复习了很多的相关文献。结果发现，肿瘤药物导致的心肌损伤基本上涵盖了心血管并发症所有可能出现的情况。其中以心力衰竭最为常见，由心肌损伤引起心脏射血功能降低所致。同时还可能会引起冠状动脉痉挛及冠心病、恶性心律失常等。因此，心血管医生应该对抗肿瘤药物所致的心肌损伤与心血管疾病性心肌损伤进行评估与鉴别。因为肿瘤患者可能同时伴有心血管疾病，也可能不伴有心血管疾病。而抗肿瘤药物本身可以导致高血压，如果若患者本来就存在高血压，如果不注意而使得患者血压更高则以易引起脑出血或卒中等。如果患者伴有心衰，本来射血分数就低，此时如果不关注其射血分数，而患者在化疗过程中出现心脏扩大易出现发生非肿瘤性地的心脏性意外。因此，我们希望心血管医生在肿瘤患者化疗时一定要对有无潜在的伴随心血管疾病进行认真的评估。这主要是包括评价有无冠状动脉病变，有无心肌损伤、心脏扩大、心室肥厚或扩张、高血压，有无心律失常尤其是房颤心房颤动等。在认真评估上述因素后，心血管医生应将患者目前所伴随的心血管疾病情况告知肿瘤医生，并建议后者在应用抗肿瘤药物的过程中尽可能地规避抗肿瘤药药物带来的进一步损伤。伴有心血管疾病的肿瘤患者属于高危患者，心血管医生务必要提醒肿瘤科医生对其进行综合分析并选择对心肌损伤作用较小或无心肌损伤作用的抗肿瘤药物。一旦肿瘤患者伴有心肌损伤，可选用RAS系统抑制剂（ACEI类药物）及β受体阻滞剂，。国外很多研究证实其对心肌损伤能起到一定的保护作用。在美国，如果肿瘤患者存在心肌损伤的证据，在并行抗肿瘤治疗的同时要优先选用ACEI类药物与β受体阻滞剂联用，按照心功能不好来处理，。这样能减少或规避抗肿瘤药物的引发进一步心肌损伤风险。目前，国外是这样推荐的。今年《欧洲心脏病杂志》发表的文章也推荐医生采用上述措施来保护心肌。

　　《国际循环》：哪些抗肿瘤药物会引发心脏损害？

　　李教授：多种抗肿瘤药物均能引发心脏损害。烷化剂类、抗生素类及一些新型抗肿瘤药物都有报道显示会引发心肌损害。各种抗肿瘤药物或多或少都具有心肌损害，只是损伤程度有所不同。在中国有几十种抗肿瘤药物，这些药物的说明书的不良反应提示中会有心肌损伤的相关内容。因此，我们建议肿瘤科医生在使用抗肿瘤药物时应参照说明书中的相关提示来评估患者的心血管风险。肿瘤患者多在肿瘤科进行治疗，而肿瘤科医生对心血管疾病的风险并不是太清楚。此时，我们希望心血管医生能与肿瘤科医生共同合作，在应用抗肿瘤药物前对伴有心血管疾病的肿瘤患者提前使用保护心肌的药物。

　　《国际循环》：根据您的了解，抗肿瘤治疗所引发的心脏损害的治疗方向是什么？

　　李教授：现在我们主要是需要找到抗肿瘤药物所致心脏损伤的早期评估及预测方法或指标。但目前，这还难以实现。因为抗肿瘤药物非常广谱，且都能不能能不同程度地引发心肌损伤，早期发现、早期干预能有效减少后续的进一步损伤。但目前我们尚缺乏对其进行预测的生物标志物或指标，如何早期发现心肌损伤并治疗是临床的难题所在。就心脏损伤的评估而言，目前国外主要是推荐行超声心动图检查评估心脏功能，并结合心脏标志物的情况进行综合分析。我们希望，未来能找到更敏感、更特异的抗肿瘤药物心肌损伤评估及预测指标。抗肿瘤药物会引发急性心肌损伤，也可导致慢性心肌损伤。一旦发生慢性心肌损伤则成为不可逆的，因此要早期发现和干预。