孙宁玲 北京大学人民医院

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8委员会报告）无论从方法学、定义、治疗目标、生活方式推荐、药物治疗、主题范围及发表前的评审过程，与JNC 7相比均有所不同；在治疗推荐方面，进行了大刀阔斧的删减，倾向于采取更简单的高血压管理策略。该指南基于严格的RCT证据制订相应的推荐；仅定义了药物治疗的血压界值，并未强调高血压和高血压前期的定义；几乎所有高血压人群都有相似的治疗目标值，但对有证据支持的特定亚组人群设定了不同的目标值。

　　针对2014成人高血压管理指南（JNC 8）的更新，《国际循环》编辑于指南发布当天特别采访了北京大学人民医院孙宁玲教授，与广大读者第一时间分享高血压权威专家的精彩解读。

　　30岁以下青少年高血压患者的降压推荐

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8委员会报告）对成人高血压人群分了3个年龄段，即18～29岁、30～59岁及≥60岁。对≥60岁者的血压控制目标为150/90 mm Hg，而<60岁者均为140/90 mm Hg。其中，18～29岁患者的高血压即为年轻高血压。目前，虽然年轻高血压患病人数并不太多，但其患病率在增加。年轻高血压以血管阻力增高为主，更倾向于舒张压增高。2014成人高血压管理指南（JNC 8）中并未特别强调年轻高血压患者的收缩压目标值，并指出此类患者的舒张压目标值相关研究证据不充分，基于专家意见，若舒张压≥90 mm Hg，建议此类人群和其他<60岁患者一样，目标血压应<140/90 mm Hg。

　　解析药物推荐更新：六边形与四方形的差别

　　2010中国高血压指南指出，6类降压药物（CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物组成的固定复方制剂）均可使用，但不包括α受体阻滞剂。我国指南及欧洲指南均推荐用β受体阻滞剂，但在2014成人高血压管理指南（JNC 8）中，并未将其推荐为一线用药，因为该指南认为在一些大型临床试验中，并未发现β受体阻滞剂在降低全因死亡、卒中、心血管死亡方面优于ARB的证据（证据来源主要是LIEF研究），未看到其更多优势，尤其在卒中预防方面。

　　联合治疗在高血压治疗中非常重要，2014成人高血压管理指南（JNC 8）也强调单药足剂量治疗无效时可考虑联合治疗。虽然其未像欧洲指南列出药物联合治疗的六边形，但并不是说不推荐这种治疗方案。该指南在推荐的治疗中重点强调4类药物（ARB、ACEI、CCB或噻嗪类利尿剂）联合的方案，但ARB不能与ACEI联用。这些药物的联合符合机制及临床疗效的合理性，与欧洲指南并无明显冲突。

　　ARB或ACEI对合并CKD的高血压患者肾功能的重要作用

　　CKD患者往往血压控制不良或血压很高，若得不到有效控制，会加重CKD进展。对于此类患者的药物选择，CKD 4级以下者使用噻嗪类利尿剂可能受限；CCB扩张肾入球动脉作用大于出球动脉，可能增加肾小球囊内压，不作为优先推荐，且无相关临床证据支持；ARB或ACEI肾脏保护研究众多，包括终末期肾病及伴大量蛋白尿的CKD患者，如IDNT及MARVAL研究等，因此将其作为首要推荐用药。

　　ARB在降压治疗中的基础治疗作用：安全有效，前景广阔

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8）推荐的4类药物中，ARB为其中一种。上世纪90年代以后，几乎所有RAS抑制剂（ARB及ACEI）相关临床研究均为针对ARB的研究，且涵盖人群十分广泛，包括心力衰竭、高血压高危、糖耐量异常以及肾脏疾病人群等。如ARB糖尿病相关研究远多于ACEI现有临床试验数据；ARB在肾脏保护及心血管高危人群等的治疗中均获得很好的疗效。以ARB（如缬沙坦）为基础的降压方案在以上人群中拥有丰富的RCT研究证据，指南中也明确推荐使用缬沙坦一天一次。中国临床实践中，ARB的应用价值也非常大。与ACEI相比，ARB有更好的安全性，咳嗽等不良反应发生少。调查研究显示，ARB在中国的使用率已从原来的15%上升到39%，说明其治疗地位在提升。因此，无论对高血压患者，还是肾脏病或肾脏病合并糖尿病患者，ARB的治疗均十分有效，其治疗地位较高且拥有广阔的应用前景。

　　ARB在合并糖尿病和CKD的高血压患者中的治疗价值

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8）与欧洲指南或11月AHA/ACC/CDC共同发表于Hypertension的高血压治疗建议有所不同。以往的指南对伴糖尿病的高血压患者的药物治疗，RAS抑制剂（ARB及ACEI）均为优先推荐。但在2014成人高血压管理指南（JNC 8）中，4类降压药均放在同等位置，而RAS抑制剂排序靠前，然后为CCB和利尿剂。实际上，在伴糖尿病的高血压患者中，涵盖很多代谢因素，但首先要实现血压达标，达标之后才能更好地发挥靶器官保护作用，ARB在其中起重要作用，治疗地位是不容忽视的，其可改善微量白蛋白尿及大量蛋白尿。只要在肾功能及血肌酐可接受范围内，使用ARB长期治疗的临床结局均很好。因此，伴糖尿病的高血压患者使用ARB治疗是优先选择，中国高血压指南同样会在此类患者中推荐应用ARB。

　　缬沙坦减少风险事件的临床证据充足

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8）重点回顾的循证证据包括纳入糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、卒中前期、CKD、蛋白尿、老年、性别、种族及吸烟等人群的研究。这版指南没有提及危险分层和血压分级，但临床上还是会根据患者危险程度，决定相应治疗策略。ARB（如缬沙坦）对于合并危险因素的高血压患者，有着丰富的临床证据，可有效平稳降压，减少风险事件。