张维忠 上海市高血压研究所

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8委员会报告）于北京时间19日凌晨在线发表于JAMA杂志，可谓：十年等他千百度，蓦然抬首，指南已在刊籍阑珊处。该指南的艰难诞生，是否喻示天将降大任于斯指南也，必先苦劳饿空一番？相信其将如当年JNC 7一样，对全球高血压的治疗策略产生不可估量的影响。正如JAMA主编Howard Bauchner在述评中所说，2014成人高血压管理指南（JNC 8）是一部通过严谨编写和细致审查、且基于证据并值得信赖的重要指南。而另一位述评者Harold C. Sox则从多方面论证了该指南在可靠性和权威性上优于JNC 7，更加符合美国国家医学研究院（IOM）制订的临床指南质量标准，并且提交JAMA杂志编委会，历经了严格的内部及外部同行评议。

　　针对2014成人高血压管理指南（JNC 8）的更新，《国际循环》编辑于指南发布当天特别采访了上海市高血压研究所张维忠教授，与广大读者第一时间分享高血压权威专家的精彩解读。

　　基于RCT证据的指南：严谨、客观、权威

　　近10余年，临床治疗指南对临床实践产生巨大影响，因此，各个国家或学术组织均十分重视指南的制订。但从2003年起，不同高血压治疗指南推荐存在很多不一致之处，使临床选择面临诸多困难。所以，迫切需要在一些重大基本问题上以一定循证证据为基础制订指南来确认许多观点或推荐。2014成人高血压管理指南（JNC 8）是2008年开始由美国国家心肺血液研究所（NIHBL）推荐的专家团队起草并根据循证证据制订的指南，其出台历尽艰辛，最后以团队和循证指南名义发表。指南与RCT的关系为，RCT主要从硬终点角度提供证据，指南确定并整合证据。

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8）将60岁以上的老年高血压药物治疗的起始血压和目标血压定在150/90 mm Hg，这一点与中国指南和欧洲指南推荐相似。中国高血压指南从1999年的第1版即对该人群以150/90 mm Hg作为启动治疗的血压值。2003年和2007年的欧洲指南则是140/90 mm Hg，2013版改为150/90 mm Hg。这些推荐对60岁以上老年人的高血压人群是A级最强的证据。

　　按人种推荐治疗药物的启示：拿来主义十分高效，因地制宜也很重要

　　不同的种族或国家由于社会经济发展及文化背景差异，当然会影响高血压治疗的实际效果、药物选择及路径。例如，中国高血压人群的心血管风险主要是以脑卒中为主，影响高血压的因素与西方有所不同，危险因素也不同，所以在制订中国高血压治疗指南时，需借鉴全球高血压人群的基本患病状况，也迫切需要取得中国的循证医学证据。过去20余年，中国的专家学者已做了很多工作并积累了很多证据，有些欧洲指南甚至有引用中国的数据，且在不断增产中，这是我们自己的优势。

　　新指南的主要变化：强化降压理念与β受体阻滞剂渐行渐远

　　和JNC 7相比，该指南有4方面变化：①老年高血压患者的血压控制目标从140/90 mm Hg调整为150/90 mm Hg；②对糖尿病及慢性肾病（CKD）的目标值从130/80 mm Hg回归到140/90 mm Hg。130/80 mm Hg是JNC 7提出来的，之后在全世界广泛采用；③初始药物从单一的先从利尿剂开始，再联合其他药物，改为4大类药物，即除β受体阻滞剂外，包括ARB、ACEI、CCB及利尿剂，都可作为基础的起始治疗药物；β受体阻滞剂地位显然下降；④治疗路径罗列了3条，从临床实践角度来说，临床实践上可使用的路径，无论治疗持续性、不良反应终止率以及单药增加剂量方面，ARB相对其他种类药物无疑都可能是选择最广的药物或是选择最多的药物。

　　ARB在降压治疗中的基础性作用：ARB基石地位与独特优势愈发清晰

　　在过去10余年，已有很多临床研究表明，使用ARB或ACEI对CKD患者有保护肾功能及延缓肾功能恶化的作用，且该方面的临床试验证据非常多。因此，各指南对其推荐力度均为高级别证据，至少是在B级以上。ARB对合并糖尿病和CKD的高血压患者，可更进一步改善糖代谢并减少肾脏损害。因此，对此类患者而言，ARB也属首选的单药或联合治疗的药物。

　　2014成人高血压管理指南（JNC 8）重点回顾的循证证据包括纳入糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、卒中前期、CKD、蛋白尿、老年、性别、种族及吸烟等人群的研究。以ARB（如缬沙坦）为基础的降压方案在以上人群中拥有丰富的RCT研究证据，指南中也明确推荐使用缬沙坦一天一次。