《国际循环》：目前替格瑞洛、普拉格雷等P2Y12受体拮抗剂已经上市，成为抗血小板治疗的新选择。有研究显示，以基因检测为指导的抗血小板药物治疗能更好地提高患者治疗的反应性。您如何看待基因检测在P2Y12受体拮抗剂药物选择中的作用及意义？

　　韩雅玲教授：不同的P2Y12受体拮抗剂在人体内的代谢通路不同，且受到多个不同基因的影响。目前，国际上对于遗传学因素对血小板功能影响的研究主要集中在服用氯吡格雷的冠心病人群中，重点探讨的是其与氯吡格雷抵抗的相关性。Hochholzer等人的荟萃分析显示，CYP2C19基因多态性只占据不足15%的归因效度。但是，更多的荟萃分析及前瞻性研究证实，根据CYP2C19基因多态性进行氯吡格雷剂量的调整或更换为新型抗血小板药物（如替格瑞洛、普拉格雷）可显著减少冠心病患者PCI术后的缺血事件。

　　我中心于2009～2012年开展了一项大样本、单中心临床观察研究，对中国人群氯吡格雷相关的基因学、血小板功能及临床事件的相互关系进行了系统性的探索研究，旨在为中国冠心病患者的个体化抗血小板优化治疗提供临床证据指导。该研究已于2013年7月发表在《欧洲介入心脏病学杂志》上，并获得两篇编辑述评。为我们共计入选1016例植入DES的高危ACS患者，对其进行长达12个月的长期随访。结果显示，CYP2C19慢代谢（同时携带两个低功能位点，*2/*2、*2/*3或*3/*3）合并实验室检测氯吡格雷抵抗（HTPR）者的缺血事件数为23例，缺血事件发生率为29.49%；慢代谢合并non-HTPR者的缺血事件数为6例，发生率为9.68%；非慢代谢合并HTPR者的缺血事件数为210例，缺血事件率为16.67%；非慢代谢合并non-HPRT者的缺血事件数为666例，缺血事件发生率为2.1%。总的来说，慢代谢患者的缺血事件发生率显著高于非慢代谢患者（20.71%vs5.59%，P<0.05）。CYP2C19慢代谢患者术后临床缺血事件的发生率显著高于未携带或仅携带一个低功能位点的非慢代谢患者；且术后血小板高反应性与临床缺血事件存在显著相关性。

　　目前根据现有循证医学证据，尚不能断言基因型与高风险临床表现直接相关，尚需要更大样本量的前瞻性研究在更广泛的具有不同遗传学背景的人群中进行证实。遗传学研究证据在不同人群中变异性较大，现阶段国内外均缺乏相关检测推荐的共识，且血小板功能检测尚无统一的方法。因此，我们应当对临床血栓高危程度、病变数量、位置、类型、支架植入、氯吡格雷负荷量等多种因素进行综合考虑以提高对冠心病患者长期预后的预测价值。基因及血小板功能检测与临床因素相结合综合全面考量抗血小板药物的选择及治疗，可能是未来的发展方向。

　　《国际循环》：ESC2013上您的一项研究结果显示，EXCEL支架植入术后女性患者预后更佳。您认为该现象与女性患者哪些特征有关？这对我们为患者个体化选择支架有怎样的启示？

　　韩雅玲教授：我中心开展的涂层可降解支架CREATE研究性别亚组分析显示，女性患者植入EXCEL支架的预后更佳。分析认为，其可能原因如下：①既往研究显示，雌激素可抑制血管内膜增生、促进前列环素生成、舒张血管，具有血管保护效应。因此，CREATE研究性别亚组分析中，女性缺血风险的下降可能与女性的雌激素水平较高有关。②CREATE研究性别亚组分析女性出血风险的下降则可能与标准双联抗血小板治疗（DAPT）时间缩短为6个月有关。虽然性别亚组分析中男性及女性两组患者采用的是同等剂量的标准DAPT，但女性的平均体重低于男性，故相对血药浓度高于男性，这可能会导致女性患者的出血风险增加。鉴于研究中DAPT的时程缩短为6个月，这可能有助于降低女性患者的出血风险。

　　该亚组分析结果只是针对涂层可降解支架，目前尚无有关永久涂层支架的性别亚组分析的头对头临床研究。无论如何，CREATE研究性别亚组分析结果为女性冠心病患者的个体化支架选择提供了一定的依据，但尚需要大规模随机对照临床研究进一步证实。

　　《国际循环》：生物可吸收支架是目前冠心病治疗的前沿和焦点课题。您如何看待生物可吸收支架未来的发展方向？其是否能完全取代目前的金属支架？

　　韩雅玲教授：金属支架的再狭窄、晚期支架内血栓形成发生率较高，一直困扰着广大的临床医生。完全生物可吸收支架（BVS）这一冠状动脉介入治疗领域具有突破性进展意义的新武器，则为介入治疗患者提供了新的良好选择。随着高分子材料学的不断发展与进步，BVS势必将成为心脏支架的发展方向。理想的BVS必须具备以下性能：①在人体内完全可降解，降解后低残留或无残留；②具有较好的柔顺性和支撑力；③有较高的抗断裂能力，具备必要的过度扩张能力。2011年美国雅培公司的首个生物可吸收药物洗脱支架ABSORB获得欧洲CE认证，标志着冠状动脉支架迈入了生物可吸收时代。

　　目前针对BVS的临床研究正在逐步开展过程中，并取得了一定成果。发表于JACC cardiovasc interv杂志的ABSORB Cohort A研究之五年结果，肯定了ABSORB支架（BVS1.0）的长期安全性。发表于EuroIntervention杂志的ABSORB Cohort B三年结果，则为ABSORB支架（BVS1.1）的安全性提供了进一步的证据支持。值得强调的是，随机对照研究EVERBIO II的研究设计方案已在trial杂志发表。该研究将进一步探讨与永久涂层支架、涂层可降解支架相比，BVS的远期安全性。

　　目前来说，虽然BVS的柔顺性已经能够满足临床简单病变的需求，但与金属支架相比，其径向支撑力和强度依然存在一定差距。与金属支架相比，现有的BVS略厚，通过迂曲病变、钙化病变的能力仍有待提高。此外，BVS长期（五年以上）的血管相容性也有待继续观察。因此，虽然BVS是最终的大势所趋，但未来数年内在冠状动脉介入治疗的真实世界中，其尚不足以完全取代金属支架。涂层可降解DES、无涂层DES与BVS并存的局面仍会持续若干年。