沈卫峰  上海瑞金医院

　　最新进展掠影

　　目前根据临床表现、心电图及血清标志物等诊断ST段抬高心肌梗死（STEMI）几乎没有异议，大家更为关注的是其治疗问题。鉴于STEMI发生率不断增加，且并发症多、死亡率高，只有及时进行有效的治疗才能显著改善患者的预后。

　　就STEMI治疗而言，其基本的治疗理念在于尽快开通冠状动脉，这一点已毋庸置疑。但问题是应如何尽快地开通血管。近几年，国内外开展了大量的相关工作。此外，我国还积极建立急性心肌梗死救治的区域网络系统，以期使患者能得到及时的救治。要想使上述区域网络管理系统更好地发挥作用，则必须得到国家及各地区行政管理部门的配合，需要医生、医院及患者的多方参与，需要真正构建一个综合化的管理团队。

　　与治疗理念相比，心肌梗死药物治疗方面的进展并不太大。药物治疗方面最为显著的变化在于，既往溶栓药物的应用较为广泛，而目前很多患者的治疗均以PCI为主。与溶栓药物相比，抗凝药物应用更为广泛，抗凝治疗领域取得了一定的进展。实际上，抗凝与溶栓是不同的概念。就抗凝治疗而言，新型抗凝药不断涌现，为广大临床医生提供了新选择。但是，就新型抗凝药物而言，国内尚需进一步开展相关临床试验。虽然国外的HORIZONS-AMI研究业已证实了“与普通肝素+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂相比，比伐卢定疗效更佳”，但国内大规模相关研究仍尚未开展。另有研究显示，PCI患者冠脉内应用小剂量替罗非班具有较佳的疗效（改善心肌微循环灌注、缩小心肌梗死范围），并可显著改善患者预后。最近，国家“十二.五”攻关课题也正就心肌梗死患者术前大剂量他汀治疗能否改善患者的微循环进行研究与探讨，其研究结果预计将于2015年发布。目前，其初步结果显示，术前大剂量他汀治疗能改善患者的心肌微循环灌注、减少并发症，为其带来显著获益。目前中国STEMI诊疗指南正在修订过程中，新指南将会更多地纳入国内的相关临床试验，以期为中国患者的临床诊疗提供更有针对性的指导。

　　就STEMI治疗技术而言，争论最大的当属血栓抽吸术。目前，有关血栓抽吸治疗的相关研究结果并不一致。有研究显示，血栓抽吸治疗具有较好的疗效；也有研究表明，其对死亡率并无影响。我个人认为，如患者的血栓负荷较大/血管完全堵塞且冠状动脉直径较大，先行血栓抽吸后放置支架还是能为患者带来益处的。毫无疑问，对上述患者而言，血栓抽吸对冠状动脉当时的灌注、心电图变化及左心功能具有有益作用。至于其能否影响患者的远期预后、降低死亡率，则尚需进一步开展多中心、大样本长期随访研究进行深入探讨。

　　热点解析——DES现状及发展方向

　　2002年，以强生的Cypher支架为主的药物洗脱支架（DES）开始在中国应用。结果发现，其能显著减少PCI后再狭窄、改善患者的总体预后。因此，DES受到广大医生及患者的欢迎，得到了较快的发展和应用。最近几年，DES的发展更是突飞猛进。临床上的国产支架数量已达近十种。回顾过去，DES尤其是国产DES对中国介入心脏病学的发展发挥了不可磨灭的贡献。近年来，DES的应用越来越广泛。截止到目前为止，DES在中国PCI患者中的应用比例可高达95%以上，在我们医院更是几乎达到了100%。鉴于“新事物必然要替代旧事物”是事物发展的必然规律，裸金属支架自上世纪90年代中期上市至今已达近20年的时间，我们有理由相信，随着DES的进一步广泛应用，裸金属支架有可能会逐渐退出介入市场。就未来的支架选择而言，我们需要探讨的不是采用裸金属支架还是DES，而是使用何种DES以及如何改进DES。这是未来中国DES的发展方向。其中，生物可降解及可吸收支架是DES发展的重中之重。此外，治疗模式由“以病变为导向”向“以患者为中心”转变，为患者尤其是合并糖尿病、慢性肾病及老年患者进行个体化的支架选择也是DES领域未来的一个重要研究方向。这涉及到很多分子技术、生物学技术及工艺方面的问题，需要投入大量资金进行长时间的精细钻研，需要医学研究者与厂家的共同努力。