2014年5月1日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中学会（ASA）在Stroke杂志上发布更新后的有关“缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的指南2014”。

　　新指南就糖尿病/肥胖患者的卒中/TIA风险筛查、危险因素控制、主动脉弓部粥样硬化、颅外颈动脉狭窄、颅内脑动脉狭窄、心房颤动伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型抗凝剂和卵圆孔未闭等防治策略作了许多修改和更新。

　　以下重点对颈动脉支架成形术（简称CAS)一些更新做一解读。

　　有关颈动脉内膜剥脱术（简称CEA）和颈动脉支架（简称CAS）的选择：新指南中对CEA在有症状颈动脉狭窄的患者，狭窄程度70%??99%，如实施手术的医生和医疗中心的围术期并发症发生率低于6%，CEA做为首先推荐（I， A）^[1，2，3]。

　　CAS做为以上CEA患者的备选方法，对CAS的推荐相比去年级别降了一级，为“Class IIa， B”。需指出的是英文的“Alternative”的意思是一种“可备选”或者说“另外的一种方法”的意思，而不是国内一些专家所译的“替代”。它主要适用于病变部位较高，外科手术不可及；或者患者合并严重的心肺疾病，无法耐受全麻和外科手术的情况^[4]。

　　为什么有这样的变化？

　　之前进行的三组比较CEA和CAS的试验有EVA-3S（Endarterecomy Versus Angioplasy in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）、SPACE（Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterecomy）和ICSS（International Carotid Stenting Study）^[5，6，7]。这些研究的荟萃分析发现：120天内的卒中和死亡发生率CAS为8.9%，CEA为5.8%（HR，1.53；95% CI，1.20~1.95；P=0.0006）。

　　由于以上研究的存在，所以2011年之前的指南CAS为IIa/B。

　　但是，2010年CREST试验的结果，在2502例有症状和无症状的颈动脉狭窄患者（超声>70%，DSA >70% )中，由于把心肌梗死（MI）纳入终点事件，加上死亡和卒中，结论是CEA和CAS没有明显差异^[8]。所以，2011年指南把CAS的推荐级别提升到I/B。

　　CREST试验结果导致2011指南对CAS推荐的提升，但对于CREST试验的方法和结果，有不少批评和质疑，CREST的诟病是：①首次把有症状和无症状患者放在一起观察，是否合适？事实上这两者的发病机制完全不同。②把MI纳入终点事件是否合适？CEA和CAS是预防脑梗死，而不是预防MI的。③试验中的MI都是以心肌损伤标志物增高为特征的非致死性MI，对人没有显著影响。但是，小的卒中，却对人的生活质量影响很大。事后一年的析因分析，使用36项短表健康调查显示，大和小的卒中对身体和精神的健康有影响，而MI却没有影响^[12]。④仔细看CREST的结果，如果就卒中和死亡来说，CAS组1262例患者中30天内死亡9例，CEA组1240例患者中有4例（HR，2.25；95%CI，0.69??7.30；P=0.18)。尽管统计学没有差异，但直接结果是CAS比CEA的死亡人数多一倍。CAS组1262例患者中有52例卒中，而CEA组1240例患者中仅有29例（HR，1.79%；95%CI，1.14??2.82；P=0.01）。CAS高于CEA接近两倍。⑤MI的比较：CAS组14例，CEA组28例（HR，0.50；95% CI，0.26~0.94；P=0.03）。CAS的MI发生率低抵消了卒中和死亡的高发生率；⑥CEA和CAS使用了完全不同的抗血小板治疗。如CAS组，手术前48小时开始，口服阿司匹林325 mg qd，氯吡格雷75 mg bid；患者确定手术后，手术前4个小时，650 mg阿司匹林，氯吡格雷450 mg；手术后，患者每天口服阿司匹林325 mg，氯吡格雷75 mg，连续4周。而CEA组，患者手术前48小时开始，每天口服阿司匹林325 mg一年。从以上两种不同的抗血小板强度，即CAS组是阿司匹林加氯吡格雷，长达半年的使用，而CEA只是单一应用阿司匹林，两种不同的抗血小板治疗，使CEA容易导致MI变得证据不足。

　　此外，2012年，Cochrane Stroke Group系统性分析16个涵盖7572例患者随机试验的结果，有症状的患者中，CAS组30天卒中和死亡率远高于CEA组（OR，1.72；95%CI，1.29~2.31），在随访期，对围术期并发症和卒中一起分析，和CEA相比，CAS在死亡、任何围术期卒中和同侧卒中的风险都高于CEA（OR，1.39；95% CI，1.10~1.75）^[11]。

　　正是以上理由导致CAS推荐级别降低为IIa/B。

　　美国CMS（the centers for Medicare and Medicaid Services）的数据所示住院花费为CEA