正方：中国人民解放军海军总医院  郭启煜

　　“更好的HbA1c控制可以减少心血管风险吗？”这是一个非常令人纠结并深深感到困惑的话题，正反双方就这一话题罗列证据、梳理循证，讲事实、摆道理，各抒己见，令与会者受益匪浅。正方Jay S. Skyler教授的论点非常明确：更好的HbA1c控制可以减少心血管风险，控制血糖的意义毋庸置疑。Jay S. Skyler教授从以下6 个方面阐明了自己的立场。

　　1. 高血糖是心血管疾病重要的危险因素

　　众所周知，糖尿病最重要以及最为严重的危害在于大血管并发症。Jay S. Skyler教授列举多项循证研究的结果，简要阐明了高血糖同心血管事件的密切相关关系，强调了高血糖是心血管疾病最重要的危险因素之一。这一点是毋庸置疑的。

　　2. 对ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究的结果应辩证解析

　　2008年公布的三项强化血糖控制研究未能实现我们曾经寄予厚望的预期获益。其中，ACCORD研究甚至出现了令人瞠目的颠覆性结果。对这三项研究结果的解读必须力求客观和理性，力戒片面性和表面化。其并不意味着强化控糖理念的终结，而应标志着个体化降糖理念的进一步深化和发展。降糖策略的合理性、患者是否合并心血管疾病或微血管并发症、患者的血糖状况、对降糖治疗的顺应性、合并其他心血管危险因素的情况、心血管的健康状况、病程等诸多因素均会对血糖管理的结局造成深刻影响。降糖治疗获益与否的关键因素常在于血糖之外。针对不同患者的特点，因人而异地制定个体化的血糖管理策略才是解决问题的关键。

　　3. 早期干预的长期随访研究结果提示：早期干预十分重要

　　通过对DCCT、UKPDS与STENO-2等里程碑研究长期的后续随访研究结果进行解读，Jay S. Skyler 教授强调了早期干预的重要性，对干预时机的把握有可能成为决定整个结局的重要决定因素。干预的时机有时甚至比干预本身更加重要。早期干预，更多获益、长期获益；晚期干预，更多疑惑、更多掣肘。

　　4. UKPDS等大型研究荟萃分析结果肯定了降糖的心血管获益

　　对UKPDS研究、ACCORD研究、ADVANCE研究和VADT研究等大型研究的荟萃分析结果表明，强化降糖的确可以减少心血管事件风险，同时并不增加全因死亡风险。与合并心血管疾病的患者相比，不合并心血管疾病的患者更容易从强化降糖策略中获益。

　　5. 糖尿病患者必须关注血糖以外心血管疾病危险因素的控制

　　对于常同时合并高血压和血脂紊乱等多重心血管危险因素的糖尿病患者，应超越血糖，着力强调对心血管危险因素的全面综合管理。对于糖尿病患者而言，若要真正实现大血管获益，务必要像关注血糖那样关注血压和血脂。只有实施积极全面的干预，才有可能帮助我们实现最终的获益。

　　6. 血糖管理目标必须因人而异，贯彻个体化策略

　　血糖管理目标值的确立必须根据患者的个体情况（如患者对治疗的态度、依从性、自我管理能力、病程、预期生存期、合并症情况等）综合判定，务必要权衡利弊，理性决策。当宽则宽，当严则严。

　　总之，Jay S. Skyler教授观点明确，立场鲜明，结合循证研究的结果层层解析，分析问题鞭辟入里，深入浅出，令人信服地阐明了正方的论点，具有很强的说服力。

　　反方：河北省人民医院  郭艺芳

　　长期以来，糖尿病一直被视为最重要的心血管危险因素之一，至少70%以上的糖尿病患者死于心血管并发症。因此，如何有效地防治糖尿病心血管并发症是内分泌科与心血管科医生关注的话题。然而，对于能否通过降低血糖减少大血管事件的发生却一直充满争议。

　　具有里程碑意义的UKPDS研究旨在探讨强化血糖控制能否预防2型糖尿病患者的大血管与微血管并发症。该研究共入选4209例患者，随机予以常规治疗、磺脲类药物或胰岛素强化治疗或二甲双胍治疗，中位随访11.1年。结果显示，随访结束时强化治疗组患者HbA1c水平较常规治疗组显著降低（7.0% vs. 7.9%，P <0.0001），而糖尿病相关性死亡风险、各种原因所致的死亡风险以及心肌梗死发病风险虽有下降趋势，但均未达到统计学显著性差异。亦即，本研究未能证实强化血糖控制可以降低大血管事件危险性。相隔10 年之后，陆续结束的ADVANCE、VADT与ACCORD研究同样未能证实更好地控制HbA1c可以改善患者的心血管预后。不仅如此，ACCORD研究甚至发现，将HbA1c降低至正常或接近正常水平可能增加2型糖尿病患者的全因死亡率。晚近结束的关于新型口服降糖药物的EXAMINE试验和SAVOR-TIMI 53试验亦未能证实降糖治疗可以降低心血管事件风险。新近，Holman等人发表了一项大型荟萃分析，系统回顾了包括UGDP、UKPDS、DIGAMI、ACCORD、ADVANCE、VADT、HEART 2D、BARI 2D、PROactive、RECORD、TIDE、ORIGIN、EXAMINE、SAVOR TIMI 53、ADDITION以及LOOK-AHEAD 共16项临床试验所涉及到的降糖药物（包括磺脲类药物、双胍、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂以及胰岛素等）。结论认为，迄今无一种降糖药物被证实能够有效改善2型糖尿病患者的心血管预后，试图通过降低血糖水平改善心血管预后可能是徒劳的。

　　基于现有研究，在理解降糖与心血管获益方面应注意以下几个方面：

　　1. 糖尿病与心血管疾病之间的关系仍未明确，二者之间是否存在必然的因果联系仍有待论证。

　　2. 尽管一些基础研究或替代终点研究发现，多种降糖药物对心血管系统具有潜在有益的影响，如保护血管内皮功能、抗氧化应激、抑制炎症反应、对血脂参数或血压有益、减轻体重等，但迄今仍无确凿证据支持这些作用机制可转化为临床获益，因而不应将其作为心血管保护的证据。

　　3. 避免两种极端认识。一些学者从根本上否认降糖治疗的必要性，这种观念应该摒弃。合理的降糖可以显著降低因急性高血糖事件和微血管并发症的致死致残率，因此，降糖不仅重要而且必要，不应因为缺乏大血管获益证据就否认降糖的价值。与此同时，我们还应避免另一个极端，即过分夸大降糖治疗的心血管保护作用以及对大血管预后的改善作用。

　　4. 目前国内外指南所建议的血糖控制目标（即HbA1c目标值）是基于微血管事件而作出的，关于血糖水平与大血管并发症的量效关系仍不明确。但目前来看，以HbA1c 7%为降糖目标是能够兼顾微血管获益与大血管安全性的。

　　上述分析可见，单纯追求HbA1c正常化难以有效改善2型糖尿病患者的大血管预后。只有综合干预包括高血糖、高血压、血脂异常在内的各种心血管危险因素，方能有效降低患者的心血管事件风险。