李新立教授 南京医科大学第一附属医院

　　ASCVD概念有助血脂综合管理

　　去年美国ACC/AHA胆固醇指南提出了动脉粥样硬化性心血管疾病即ASCVD的概念，打破了传统意义上以血脂LDL-C水平和降低胆固醇靶目标值来进行心血管疾病管理的理念。众所周知，动脉粥样硬化的形成与血脂水平增高密切相关。大量临床及流行病学证据表明，高胆固醇血症和高低密度脂蛋白血症是动脉粥样硬化的最主要危险因素。因此，美国去年发布的血脂指南提出了ASCVD的理念，使我们的视野进一步拓宽。这样一来，只要患者存在血脂异常、高血压、糖尿病及动脉粥样硬化证据，则为高危或极高危患者，事件发生率将非常高，必须接受及时干预。循证医学证据表明，他汀在上述患者中的应用有明确的证据。此外，我们发现很多血脂不高的患者伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素，虽然血脂不高，但存在动脉粥样硬化证据，而临床上医生通常忽略。实际上，对这些患者也应该采用强效或中效他汀进行干预，从而降低其心血管事件发生风险。

　　美国指南对中国临床医生及中国临床实践具有很好的指导意义。对血脂较高的高危和极高危患者，毫无疑问要进行重视和干预；对存在吸烟、高血压、糖尿病等ASCVD危险因素但血脂并不高的患者，则要积极寻找动脉粥样硬化证据，并使用有充分循证医学证据并得到指南推荐的药物来进行干预，从而降低其事件的发生率。这对广大的中国老百姓而言具有非常深远的临床意义和重要的临床价值。

　　中国人群他汀治疗应更积极

　　2011年，欧洲心脏病学会及欧洲动脉粥样硬化学会也制订了关于血脂管理的一些指南，强调对心血管病患者进行疾病急性期及稳定期的区分。对急性冠状动脉综合征患者而言，他汀有明确证据可减少其心血管事件，故建议在短期内进行积极强化他汀治疗以降低事件发生率。对稳定的患者而言，在他汀治疗的强度及持续时间上与ACS患者所有不同。因此，指南细化了不同疾病状态应如何个体化选择他汀治疗，强调强化+个体化的综合管理治疗理念，充分体现了个体化原则和辩证统一的关系。对中国人群而言，我们也要更积极地管理患者。面对ACS患者，我们应该在积极进行再血管化治疗的同时选用有充分循证医学证据的药物如他汀、RAS系统阻断剂及β受体阻断剂等进行综合管理，以减少患者急性期的事件率及死亡率。

　　高血压人群如何进行ASCVD风险管理

　　中国是高血压大国，目前中国高血压患者已经突破两亿。随着生活水平的提高、中国经济的快速发展和压力的增大，中青年人群高血压患者数量较多，且事件发生率非常高。对两亿人口的研究发现，高血压患者中，合并糖尿病及血脂异常者比例可达50%以上，单纯高血压合并血脂异常者为30%~40%。但临床实践中，我们通常只重视了高血压合并血脂异常者的管理而忽略了血脂并不高但存在压力大、吸烟等可导致无症状或症状不典型动脉粥样硬化状态的高血压患者。而如果不能筛查上述存在动脉粥样硬化证据的患者并积极管理，其事件发生率将会非常高。因此，经常会有中青年高血压患者突发心脑血管事件。目前证据业已表明，他汀尤其是强效他汀可减少急性期或慢性冠心病患者的事件发生率。我们不仅应对已经具有动脉粥样硬化证据的高血压患者进行积极干预，还应该积极寻找虽不伴动脉粥样硬化证据但可能存在动脉粥样硬化的高血压患者的危险因素，并进行积极干预，从而减少其事件发生率，这是非常有必要的。