单片复方制剂助力高血压治疗达标

　　胡大一教授：

　　大多数高血压患者需要药物治疗，药物治疗需要根据证据及降压效果进行优化、简化，实现一口水、一片药，有利于提高患者用药的依从性。单片复方制剂使得用药更便捷、依从性提高、费用更合理，引领了高血压优化、简化治疗的世界潮流。中国患者有一个特点，那就是虽然医生处方两种或三种药物行联合治疗，但是患者看了药品说明书后会主动去掉一种药物，这就使得联合治疗存在患者随意选择的情况。单片复方制剂能有效避免患者随意选择的现象，从而提高患者对联合治疗方案的依从性。因此，单片复方制剂是符合中国用药传统的处方模式。对中国患者而言，我还是明确推荐应用单片复方制剂，这是解决世界难题的中国模式。中国医生实际上在20世纪60年代就开始应用复方制剂，不过这种好的传统后来在被西方质疑后丢掉了。实际上，现在全世界是在用中国60年代就应用的方案来解决高血压治疗这一世界难题。

　　氯沙坦钾氢氯噻嗪片不仅降压效果好，还非常安全。初诊高血压患者收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg可直接应用单片复方制剂。对单药治疗效果不好的患者，可以选择一片换一片，将原来的一片单种药物换为一片单片复方制剂。

　　霍勇教授：

　　在高血压患者中，有三分之一可用单药治疗达标，三分之二则需要两种以上药物。哪两种药物联用效果较好，需要循证医学证据的支持。一般来说，欧美国家是以肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂为基础加钙通道阻滞剂或利尿剂，这是目前来看疗效最好的组合。氯沙坦钾氢氯噻嗪片属于上述组合之一，有充分的循证医学证据，也适合中国高血压患者。

　　马长生教授：

　　目前，我国高血压管理首先要强调治疗达标。降压治疗达标是高血压管理的最基本目标，而且也最符合卫生经济学规律。单片复方制剂在改善降压达标方面具有一定优势。在门诊工作中，应用单片复方制剂可以明显提高达标率。医生根据患者血压水平，例如血压在160/100 mm Hg以上，可直接给予单片复方制剂。近年来青年高血压患者趋于低龄化，尤其需要降压达标。

　　我们在这里强调复合制剂促进达标。与单药用足剂量相比，联合治疗是更理想的选择。复合制剂中两种药物联合使用的不良反应相对较少，降压效果更好一些。

复方制剂中加氯沙坦剂量提高疗效

　　胡大一教授：

　　单片复方制剂氯沙坦钾氢氯噻嗪片中氯沙坦开始的应用剂量是50 mg，后来推出了一种新的剂量组合即100 mg氯沙坦加12.5 mg氢氯噻嗪。之所以要推出比原来应用剂量更大的组合方案，主要是基于以下几个考虑。

　　首先，50 mg氯沙坦加12.5 mg氢氯噻嗪虽然降压效果肯定，但仍有进一步提升的空间。应用单片复方制剂除了提高依从性外，还希望能在高血压管理还不是非常完善的时候，给予患者一种能在相对较短的时间内实现明显降压效果的药物，使医患双方都比较有信心坚持用药，从而提高血压达标率。如果一方面医疗服务及管理体系不完善，另一方面药物调整又过于复杂，则容易使得药物调整过程时间过长，很容易出现患者认为药物效果不好而频繁换药、频繁会诊或挂号就诊的情况。作为临床医生，我非常希望有一个降压效果更明确的药物，而100 mg氯沙坦的降压效果肯定更优越。

　　其次，增加剂量不仅可增加降压效果，还具有随机对照临床试验（RCT）证据，其中最著名的就是LIFE研究。它对以氯沙坦为基础的联合用药方案与以β受体阻滞剂阿替洛尔为基础的联合用药方案进行对比，结果发现，以氯沙坦为基础用药的联合治疗方案的临床预后尤其是逆转左室肥厚的效果更好。而LIFE研究中所应用的氯沙坦剂量就是100 mg，且该剂量对需要应用复方制剂的患者的总体安全性非常好，氯沙坦的剂量加倍至100 mg并没有明显增加不良反应。

　　总之，氯沙坦钾氢氯噻嗪片中氯沙坦的应用剂量从50 mg增加为100 mg，药物品种并没有变化，只是对药物应用剂量进行了优化组合。

　　霍勇教授：

　　为什么氯沙坦要强调增加剂量？因为在高血压发病和治疗的过程中，阻断RAS这个环节很重要，局部RAS的阻断更重要，只有大剂量的药物才可以达到局部阻断。如果单纯阻断血浆RAS，小剂量药物就已足够。然而，局部组织RAS活性远远高于血浆，所以要达到局部阻断效果，就需要增大RAS阻滞剂剂量。

ARB类为基础的联合治疗优势显著

　　胡大一教授：

　　单片复方制剂中的每种药物不需要应用至最大剂量；不同种类药物联合应用时，药物不良反应可能会相互抵消。就利尿剂而言，大家特别担心其会增加尿酸。但是，氯沙坦钾氢氯噻嗪片中利尿剂应用剂量非常小，而且氯沙坦有一定程度的降尿酸作用。因此，将氯沙坦剂量加大而不加大氢氯噻嗪剂量，其不良反应反而相互抵消。另外，利尿剂常会导致低血钾，而血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物具有一定的拮抗低血钾发生之作用。

　　霍勇教授：

　　ARB类药物对肾脏保护有重要意义，对心脑也有一定的保护作用。利尿剂是一个普遍可以使用的降压药物，疗效肯定，不良反应较小。这两种药物联合的安全性与单药相比不增加任何的不良反应。循证医学证据显示，ARB类药物降压的平滑指数、谷峰比值完全可以达到要求。

　　马长生教授：

　　高血压终末器官损害危害极大，包括肾功能受损和心脏损害。对肾脏保护，RAS阻滞剂包括ARB类药物具有显著优势，特别对早期微量蛋白尿。理论上，RAS阻滞剂类药物对心肾的保护作用优于钙通道阻滞剂。对于年龄较轻如40~50岁的高血压患者，需要服用降压药物数十年，在降压治疗的早期，使用具有终末器官保护作用的降压药物可能更具合理性。