Athanase Benetos 教授是法国南锡大学老年病学系主任，老年病学和内科学教授

　　高龄老人降压治疗的利弊 　　80岁以上老年人的降压治疗仍然是一个争议问题，然而很多证据提示降压治疗对高龄老人有益。一项数年前发表的大型研究HYVET试验提示，与安慰剂相比，降压治疗对≥80岁的健康状态相对较好的老年人能带来明显益处。但是HYVET试验的受试者是高度选择性的，有很多排除标准，合并症很少，合并用药很少，很少伴发心血管疾病。HYVET试验的结果是否适用于所有≥80岁甚至90岁以上的患者呢？对那些非常虚弱的老人、有很多合并症的老人、同时服用多种药物的老人、存在药物相关性问题的老人，再加上一到两种甚至三种降压药物，是否能带来益处呢？一些观察性研究显示，对非常虚弱的患者，高血压并非危险因素，血压低者病残率更高。我的团队的一项研究显示，服用一种以上降压药物将血压降得过低的患者死亡率升高、认知能力衰退更为显著。一个意大利团队的研究也显示了几乎相同的结果。当然，这些是观察性研究，不能排除血压过低（收缩压< 130 mm Hg）的患者伴有多种合并症导致死亡率增高，但校正多种因素后，血压过低患者仍然具有高死亡率。我认为对服用多种药物、数种降压药物的患者，这一问题很重要。那么，面对一位85岁或90岁的患者，我们该如何处理呢？例如，这位患者服用2种降压药，收缩压在120 mm Hg，是否可以说该患者耐受降压治疗，血压控制良好，或者说这样太危险，应该降低治疗强度。目前为止，我们没有确切的答案，没有指南回答这个问题，还需要更多的证据。就我个人而言，在了解前述证据和一些其他研究证据前提下，我会减少治疗，使这位虚弱患者的收缩压维持140或150 mm Hg。再次强调，这个决定是基于一些较弱的证据。 　　高龄老人的血压目标 　　对仍然有生活自理能力、能从事基本日常活动的80岁以上老年人，可以从单药治疗开始，缓慢降压，避免站立时的体位性低血压，达到收缩压140～150 mm Hg的目标。对那些较为虚弱的老人，应个体化设置治疗策略，因为缺乏坚实有力的证据，如果血压过低，应减少治疗，并试图纠正可导致低血压的其他因素如营养不良。对这些虚弱老人，首要任务是保证生活质量，血压目标值在150 mm Hg左右即可，甚至160 mm Hg也可以。 　　高龄老人的降压药物选择 　　高龄老人降压药物选择也没有确切的说法。大多数国家的指南推荐钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂，如果存在合并疾病要求使用其他类型降压药物，如合并心力衰竭患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂。然而，对虚弱的老人，还需要考虑其他问题。例如，尽管利尿剂适用于老年患者，但许多虚弱老人存在不同程度的尿失禁，服用利尿剂后，他们担心一个小时或两个小时后就要去卫生间，导致这些老人不敢出门，只能待在家中，使生活质量下降；有些老人为了出门就不服用利尿剂，导致血压波动。因此，对这些虚弱患者，利尿剂并不适用。双氢吡啶类钙离子拮抗剂可导致下肢水肿，下肢水肿导致平时穿的鞋子不能穿了，有些老人就改穿拖鞋，导致容易跌倒；有些女性因为不喜欢穿其他鞋子，也不出门了，这些同样影响生活质量。所有医生都应该将生活质量、患者总体状况考虑进去，这些可能比5 mm Hg的血压降低更为重要。我认为对高龄老人患者的降压治疗原则是，单药起始，缓慢降压，同时考虑患者的整体状态：认知能力是否能理解医生的建议、是否接受医嘱、心理状态如何、是否存在抑郁、是否愿意服药或仅想等死、药物是否存在跌倒骨折风险、药物是否导致孤立、患者经济状况如何、家中是否有人帮助。这些整体因素比单纯考虑哪种药物合适更重要。 　　测量站位血压和注意药物相互作用 　　对高龄老人应测量站立时的血压。很多医生仅询问患者是否站立时头晕，如果回答不，就不测量站位血压了。然而，很多体位性低血压是无症状的，一旦高龄老人摔倒，可导致严重后果。因此，在测量完坐位血压后，一定要测量站位血压。而且，有体位性低血压的患者其血压调节能力很差，这些患者常常出现餐后低血压，这对如何分配降压药物有重要意义。另一需要考虑的问题是药物相互作用。例如许多高龄老人服用精神类药物，如苯二氮卓类，这些药物与降压药之间会产生重要的相互作用。非甾体类抗炎药物也会与降压药产生相互作用。在给高龄老人处方之前，应仔细考虑患者是否真正需要服用这个药物，而不是抱着试试看这个药物是否有用的态度。