8月1日，“第十七届中国心律学大会”在北京国家会议中心开幕，大会主席、北京大学人民医院郭继鸿教授作了题为“心律学进展2015”的主题报告，详细阐述了Brugada综合征运动试验和对心房颤动危害的里程碑式的认识。

一．Brugada综合征运动试验

　　Brugada综合征猝死病例自1991年被首次报道后，近年来报告越来越多。Brugada综合征诊断率为8：10，即10个存在晕厥的Brugada综合征患者中，有8个是在心脏停搏后诊断，相比于长QT综合征，Brugada综合征具有更高比例的心脏事件。过去常用电生理检查（EPS）判断Brugada综合征患者的预后，预警心脏事件。EPS（+）与EPS（-）相比，自发性心室颤动危险度增加10倍。但近来文献随访4～5年的结果表明，无症状性Brugada综合征患者中2.6%EPS（+）和1.8%EPS（-）的患者发生自发性心室颤动，二者间无区别，大大降低了电生理学检查的价值。

　　近期研究表明，Brugada综合征运动试验在患者的预后判定以及不明原因BRS患者的诊断与鉴别诊断方面，具有重要作用。 

　　最近，一位日本学者进行的Makinroto研究，入选Brugada综合征患者93例，对照组102例。受试者均做运动试验，运动阳性标准为V₁～V₃导联在运动恢复期（1～4分）ST段抬高≥0.05 mV；随访终点为随访发生心脏性猝死、心室颤动或持续性室性心动过速。结果显示，Brugada综合征患者组运动阳性率为37%（34例）；阴性率63%（59例），对照组运动阴性率为100%，随访76±38个月，Brugada综合征组运动试验阳性和运动试验阴性患者的心室颤动发生率分别为44%（15例）和17%（10例），二组之间有显著差异（P=0.004)。结论认为，运动恢复期的V₁～V₃导联ST段抬高是Brugada综合征无症状、有晕厥史患者的一个有意义的独立预后因素。

　　Brugada综合征运动试验用于不明原因晕厥诊断的机制如下：

　　（1）直接作用：Brugada综合征患者中30%存在SCN5A阳性，SCN5A是心脏细胞膜上Na＋通道α亚单位结构，Na＋通道是钠内流通道，进而触发心室肌细胞的动作电位，控制心肌细胞的激动和传导速度。SCN5A基因突变在β受体刺激（心率加快）时，可减少Na＋内流，从而升高J点幅度及ST段幅度。

　　（2）体温升高：运动中患者体温升高，而SCN5A可在体温升高时延缓钠通道的失活。

　　（3）副交感活性增强：体内自主神经功能状态影响Brugada综合征患者心电图ST段抬高程度，副交感活性增强时（慢频率依赖）可使ST段抬高明显；运动停止后，正常交感神经活性下降，副交感活性增强（尤其运动后第一分钟）；Brugada综合征患者运动后ST段抬高者，心率恢复也快证实了这一点。

二．对心房颤动危害的新认识：明显增加心脏性猝死

　　Framingham研究的一项长达25年随访资料表明，校正不同因素后，与非心房颤动组相比，随访期内心房颤动组死亡率增高2倍，说明心房颤动本身能明显增加死亡率，心房颤动不是一种良性心律失常。

　　卒中是心房颤动心外死亡率增加的关键。研究显示，与对照组相比，心房颤动患者栓塞率增加4～18倍，且10%为致死性卒中，心房颤动患者卒中后死亡风险的增高会持续至7～8年，这使得心房颤动总的治疗策略发生改变，抗凝治疗的重要性从过去的第三位上升至第一位。

　　与无心房颤动者相比，各种心血管病患者合并心房颤动时，明显恶化患者心血管病的自然病程，显著增加死亡率。心肌梗死患者伴发心房颤动时，死亡率明显升高。一组4108例急性心肌梗死患者的研究中，心肌梗死后心房颤动发生率为9.7%，死亡的相对风险为1.0%。6.4%的急性冠状动脉综合征患者伴发心房颤动，随后30天和6个月的死亡率分别是对照组的4.4倍和3倍。

　　近年研究表明，心房颤动能增加3倍心脏性猝死的发生风险，尤其是特发性心房颤动患者。这使心房颤动成为心脏性猝死发生的内在危险因素。

　　（1）流行病学结果

　　2013年，英国国家健康研究院在JAMA杂志发表 “美国两个社区人群的心房颤动能增加心脏病猝死”研究报告，其中一项为ARIC研究，入组包括黑人在内的15 792例；另一项为CHS研究，包括687例黑人在内的5479例的随访观察。两项研究中，对随访中发生的心脏性猝死都有确实可靠的资料。该研究结果表明，与无心房颤动者相比，在校正年龄、性别和人种等因素的影响后，心房颤动者心脏性猝死和非心脏病猝死的发生风险别分高出2倍，对男性与女性均一致。而在黑人人群中，心房颤动与心脏性猝死的关联更强。这两项以普通社区人群包括中老年人在内的研究，首次证实心房颤动能增加2～3倍的心脏性猝死发生风险。

　　心房颤动增加心脏性猝死的机制包括：心房颤动和心室颤动有共同的遗传学基础；心房颤动成为引发心室颤动其他病理学因素的协同者；交感激活桥接二者。

　　（2）ICD的资料

　　ICD资料提示，18%心室颤动与3%室性心动过速发生前的上游心律为心房颤动。

　　（3）临床真实病例

　　一例24岁的特发性心房颤动女性患者，在为评价心房颤动进行动态心电图监测时发生猝死。特发性心房颤动患者的短长短周期现象诱发了心室颤动及猝死。另一例14岁预激综合征女性患者发生心房颤动伴极快心室率时，突发心室QRS波的碎裂，瞬间蜕化为心室颤动。从上述两个病例可看出，心房颤动增加的心脏性猝死事件能发生在特发性心房颤动患者。

　　（4）心房颤动增加心脏性猝死风险的心脏电生理机制

　　心房颤动增加心脏性猝死风险的心脏电生理机制包括心室肌不应期的反变规律和短长短现象。短长短周期现象与室性心动过速、心室颤动间的密切关系已有多年研究和充分证据。证据显示，心室程序刺激诱发室性心动过速、心室颤动。窦性心律时可发生短联律间期的室性早搏，室性早搏后可伴长的代偿性间期，随后又来一个室性早搏时就能组成心室RR间期的短长短周期现象，进而容易诱发室性心动过速和心室颤动。这是人体首次提示短长短现象可引发心房颤动患者的恶性心律失常。 “心房颤动—心室颤动—猝死”可能是一个新的疾病链。

　　心房颤动并非是一种良性心律失常，现今观点更加强调心房颤动转律的控制和降低心室率的控制，更加强调转复窦性心律的重要性；心房颤动明显增加心脏病猝死的发生风险，但这可以预防。我们对心房颤动增加心脏性猝死的新认识仅仅是开始，将来还有更多问题需深入探讨。心房颤动增加心脏病猝死发生风险新理论的提出，使人们对心房颤动的认识、诊断与治疗进入一个新纪元，具有里程碑式意义，可能影响将来心房颤动治疗的总策略。