北京协和医院  吴炜

　　编者按

　　在2015年心血管药物治疗高峰论坛上，来自北京协和医院的吴炜医生分享了一例命悬一线女性的心殇求医路病例，强调了对有急性冠脉综合征可疑临床表现的患者根据病史、既往史及相关检查结果进行快速准确鉴别诊断的重要性，为急性冠脉综合征的鉴别诊断提供了新案例。

　　病例简要

　　患者，女性，27岁，主因间断胸痛72小时急诊就诊。其间断胸痛最开始时于活动后突发胸痛，休息3~5分钟可缓解，后疼痛程度逐渐加重，两次需含服硝酸甘油缓解。入院前4小时胸痛呈持续性。急诊检查显示患者情况较为危重，血压仅为60/30 mm Hg，心率120次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度81%，心电图示广泛导联ST段压低及aVR导联ST段抬高。根据上述情况无法明确判断患者的诊断及低氧血症的原因，不确定其是否存在血液动力学不稳定、是否需要紧急冠脉造影。

　　回顾既往病史发现，患者曾罹患肺结核并接受过抗结核治疗。另外，患者3月前曾出现过胸骨后压榨样疼痛伴胸闷大汗，含服硝酸甘油5分钟后症状缓解；胸痛发作时心电图可见I、II、aVL及V3~V6导联ST段压低及T波倒置，曾被诊为“心肌炎”并予以营养心肌治疗。另外，患者1月前曾出现双上肢活动时明显无力、酸痛、麻木感（以右侧为主）及肢端凉，休息后可好转，自述住院期间双上肢血压测量困难；随后数天前，患者曾于平卧时出现胸闷、喘憋，坐位好转，但无咳嗽、咳痰及下肢水肿。

　　结合现病史及既往史，考虑患者患有急性冠脉综合征。此外，鉴于患者为青年女性、既往有明确结核病史、存在长期发热及炎症指标增高、ECG曾提示左主干病变，故考虑大动脉炎累及左主干可能性大。

　　诊疗经过

　　患者入院后胸痛症状持续不缓解、ECG提示左主干病变、心肌标志物（心肌酶及NT-proBNP）水平呈现缓慢进行性增高，符合紧急冠状动脉造影指征。但是，结合患者病情并考虑到需要进行鉴别诊断，认为有必要在短时间内行进一步检查评估，以确认患者是否存在活动性出血，是否存在冠状动脉造影的适应证冠状动脉病变，是否能够除外冠状动脉造影的禁忌证主动脉夹层。

　　复查血常规发现Hb为93g/L，可除外进行性活动性出血；床旁超声心动图可见左室前壁及心尖部阶段性室壁运动减弱，可除外心包疾病及暴发性心肌炎，支持冠状动脉病变；胸部CT可见肺动脉高压，可见主动脉管壁增厚（符合大动脉炎表现），未见主动脉增宽（支持主动脉夹层）。遂行急诊冠状动脉造影，考虑到患者可能为大动脉炎累及左主干在操作时还作了相应准备。造影结果显示，患者确为多发性大动脉炎累及左主干及右冠状动脉开口。但是，鉴于患者症状逐渐缓解、血液动力学稳定、右冠状动脉至左冠状动脉侧支循环血流较充分、目前炎症活跃故血管重建后血栓形成、再狭窄、再闭塞发生率高，决定暂时不考虑血管重建治疗，先邀请多科室会诊。

　　会诊后，免疫科认为患者大动脉炎诊断可能性大，呼吸科认为其肺部病变不除外大动脉炎肺部血管病变可能且不除外结核，感染科认为应进行抗结核治疗，心脏外科赞同患者目前处于炎症活动期，不建议行急诊冠脉重建。

　　患者入院后进一步检查发现，右上肢血压测不出，左上肢95/55 mm Hg，左下肢为139/63 mm Hg，故减停多巴胺；动脉超声可见颈动脉及锁骨下动脉内膜增厚，血流速度增高，不除外大动脉炎改变；化验结果示炎症指标hs-CRP及血沉增高，ANA及ANCA（-）。患者入院后仍间断出现胸痛，胸痛发作时心电图ST段压低。基于目前情况，在异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四联抗结核及免疫抑制治疗基础上给予双联抗血小板治疗、ARB及β受体阻滞剂、他汀类药物进行干预。患者治疗期间，反复出现炎症活跃情况，遂根据炎症情况调整免疫抑制剂用药，最终将患者的血沉及hs-CRP完全恢复正常而后针对左主干实施了介入治疗并获得了较好的即刻效果。

　　临床结局

　　介入治疗后患者规律应用心血管、免疫抑制剂及抗结核药物，定期门诊随诊。随访6周时，患者无明显心脏症状。