TCT 2015 年会公布的 RESPECT 研究的延长随访研究表明，卵圆孔未闭（PFO）封堵较药物治疗在降低复发性隐源性卒中风险方面效果更优，但是，已知原因的卒中仍会随患者年龄的增大而出现，该人群的全面危险因素纠正仍是一大问题。《国际循环》编辑部特邀西安交通大学医学院第一附属医院张玉顺教授就“REPECT 试验远期结果能否终止对 PFO 封堵术的争议？”问题发表看法。

　　一般认为，30%~40%的年轻卒中幸存者找不到确切病因，其中近一半的人可发现卵圆孔未闭（PFO）。尽管在一些患者中，PFO仅为偶然事件，但临床医生经常做出假设，认为PFO反常栓塞是这些卒中的病因。

　　早在1887年，德国病理学家Cohnheim就提出反常栓塞的概念，随之不断被尸检证实，1985年Nellessen等在世界上首次用心脏超声证实了 PFO处有骑跨血栓，1994年Brogno不仅在PFO处发现骑跨血栓并且于左、右心房内可检测到血凝块，为反常栓塞提高了直接证据。PFO有“脑的后门”之称，甚至提出“洞在心，病在脑”的理论。遗憾的是，临床上找到血栓的几率极低，大多数反常栓塞的诊断仍为推测性。虽然多个临床观察证明封堵PFO可降低脑血管事件，但缺乏高水平的数据结果支持。一时PFO究竟是作为“无辜的旁观者”还是“参与者”成为争论的焦点。

　　RESPECT研究是目前公布的、设计最为严格的一项前瞻性、多中心随机对照临床试验，旨在证明降低卒中复发事件封堵PFO（Amplatzer PFO封堵器）优于药物治疗。研究在美国62个、加拿大7个研究中心进行，历时8年，共纳入980例伴有PFO的不明原因卒中患者。主要终点是缺血性卒中的复发或死亡。在2012年1月初RESPECT试验结束，并于2012年10月25日由TCT发布其试验结果，最后发表在2013年《新英格兰医学杂志》。RESPECT试验平均随访时间为2.6年，共有25个主要终点事件发生，全部为非致命性卒中。在意向性治疗人群中，封堵器组有9例、药物治疗组有16例出现卒中复发，卒中风险降低50.8％，但未达统计学意义（95%CI 0.22~1.11，P=0.08）。在符合方案集分析两组的复发率有明显的不同，封堵器组卒中风险降低63.4％（95%CI 0.14~0.96，P=0.03）；接受治疗群体，封堵器组疗效更佳，卒中风险降低72.7％（95%CI 0.1~0.75，P=0.007）。亚组分析显示，PFO伴有房间隔瘤或具有大量右向左分流患者，获益更为明显。RESPECT试验结果使那些相信PFO封堵治疗能解决一般临床问题的人受到鼓舞。

　　鉴于当时发布的其他两个临床随机试验（CLOSURE Ⅰ和PC）结果并未显示PFO封堵的优势，尽管进一步分析表明，预防卒中复发与器械有关，应用Amplatzer PFO封堵器预防卒中复发优于药物，但人们仍持一定怀疑态度。由于PFO在一般人群中非常普遍，很容易出现PFO封堵术被过度使用的情况，“封堵应慎重，要确定是否获益”，人们期待着随机对照研究的远期效果。

　　RESPECT研究者对所有患者都进行了持续随访，3年后在2015年10月15日美国TCT会议上，美国科罗拉多大学的Carroll教授宣读了RESPECT试验的长期随访结果，得出了“预防不明原因卒中复发，封堵PFO优于药物治疗”的最终结论。在意向治疗的人群中，封堵治疗较药物治疗，降低不明原因卒中复发风险达54%（P=0.042）；在实际植入封堵器组，可降低70%（P=0.004）。亚组分析，<60岁者，可降低缺血性卒中复发风险52%（P=0.035）；对于房间隔瘤和大量右向左分流患者，封堵PFO后不明原因卒中发生率相对风险下降75%（P=0.007）。

　　虽然RESPECT研究得出了阳性的结果，有关经导管PFO封堵疗效的争论可能还将继续，但毋庸置疑的是，Amplatzer PFO封堵器效果优于CLOSURE I试验所使用的STARFlex封堵器，是目前最为安全有效的封堵器；封堵治疗对高危PFO患者获益最大。我们应重视RESPECT研究结果，注重临床上对不明原因卒中伴PFO患者的治疗和预防，及时应用介入手段，封堵PFO，降低其缺血性事件再发的风险。但必须看到，由于反常栓塞的诊断常为推测性，PFO和反常栓塞的因果关系尚未完全确定。PFO合并不明原因卒中或反常栓塞临床研究的主要问题是如何对患者进行危险分层，甄别高危PFO人群，确定标准化治疗方案。

　　专家简介

　　张玉顺教授，主任医师、博士生导师，现任西安交通大学医学院第一附属医院心内二科和周围血管科主任、教授，西安市心血管病医院副院长。 长期从事心血管病的诊断和治疗，擅长心脏病的介入诊断和治疗。近年来集中研究结构性心脏病，特别是心脏与卒中、疑难先天性心脏病及肺动脉高压等的介入诊断与治疗。在多个学会 / 协会任主任委员或副主任委员，是《心脏杂志》副主编、《中国医师进修杂志》等多本杂志编委。主编专著 7 部，发表论文 200 余篇。