女，37岁，党员，博士研究生，河北医科大学第二医院心内一科副主任医师，第一作者发表学术论文5篇，其中SCI 3篇，承担河北省科技厅项目2项，获河北省卫生厅科技进步一等奖第一名1项。

 

　　病例分享

 

　　患者男性，52岁，主因“间断胸闷半年余，加重1月”入院。

 

　　现病史

 

　　半年前无明显诱因出现夜间胸闷，无胸痛及肩背部不适，持续约1分钟后可自行缓解，未曾就诊。1月前上述症状加重，于当地医院就诊查24小时Holter示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6 ST段抬高持续最长约2分钟，予药物治疗，效果欠佳。

 

　　既往史

 

　　否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。吸烟史30余年，15支/天，近1个月10支/天。饮酒史30余年，戒酒1个月。既往用药情况为：阿司匹林肠溶片100 mg op qd，氯吡格雷75 mg op qd，单硝酸异山梨酯20 mg op bid，阿托伐他汀20 mg op qd，盐酸地尔硫卓90 mg op qd，盐酸曲美他嗪20 mg op tid。

 

　　体格检查

 

　　血压138/80 mm Hg。肺部听诊（-）。心界不大，心率72次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾未及，双下肢无水肿。

 

　　辅助检查

 

　　心肌酶、cTnI均为阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等结果未见异常。胸片示心肺未见异常。超声心动图示心脏结构及功能未见异常。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。24小时动态心电图显示为大致正常心电图，期间下壁及胸导联ST段抬高0.2~0.7 mV，持续约2分钟。

 

　　入院诊断

 

　　冠心病，不稳定型心绞痛（变异性心绞痛）

 

　　诊断依据

 

　　①与活动无关的胸闷，持续约1~2分钟缓解，多于夜间发作，含服硝酸酯类缓解；②胸闷发作时心电图显示ST段抬高；③心肌酶肌钙蛋白检查正常范围；④男性，存在长期大量吸烟的危险因素。

 

　　诊疗策略

 

　　研究发现，冠状动脉造影只能检测到5%的冠状动脉树，95%的冠状动脉微循环无法显现。冠状动脉痉挛的主要诊断包括：①严重胸痛；②仅发生于静息状态；③心电图显示有短暂的ST段抬高；④最常发生于夜间或清晨。冠状动脉痉挛的危险因素包括吸烟、过多使用兴奋剂如可卡因、压力过大、寒冷或 酒精戒断。冠状动脉痉挛的可能并发症有心律失常、心肌梗死、心搏骤停或死亡。治疗方案：阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀片稳定斑块，单硝酸异山梨酯及尼可地尔片扩冠解痉，抗缺血治疗与心宝丸纠正心律失常。

 

　　出院医嘱

 

　　阿司匹林肠溶片100 mg op qd；硫酸氢氯吡格雷75 mg op qd；单硝酸异山梨酯20 mg op bid；阿托伐他汀20 mg op qn；尼可地尔片5 mg op tid。

 

　　病情转归

 

　　出院2月余，患者未再出现胸闷不适症状，1个月时复查24小时动态心电图，未再出现ST-T改变。

 

　　个人体会

 

　　冠状动脉痉挛性病变是临床上常见冠状动脉病变之一，多数情况下与冠状动脉狭窄并存。冠心病的治疗不但要关注冠状动脉斑块，更要着眼于冠状动脉血管内皮功能，积极控制危险因素。尼可地尔具有有效的KATP开放作用，能够较好地扩张微小血管、改善冠状动脉储备功能，能改善缺血痉挛。

 

　　导师点评：

 

 

　　杨晓红，医学博士。现为河北医科大学第二医院心内一科主任医师、教授。硕士研究生导师。从事心内科临床、教学及科研工作20多年，对心血管常见病、多发病如冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、心力衰竭及心律失常等临床诊治具有丰富经验。在国内外期刊发表论文40余篇，主持两项省级课题，并取得两项成果，河北省医学会一等奖一项。

 

　　1959年，Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”，指出此心绞痛的发作与活动无关，疼痛发生在安静时，发作时心电图ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。其6个月内发生心肌梗死及死亡者较多。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常，甚至心室颤动及猝死。对于大多数患者，很难捕捉到典型的一过性心电图变化（ST段抬高或压低）。本病例较幸运的是捕捉到了患者发作时的心电图，从Holter上发现患者心绞痛多发生在夜间休息时，发作时心电图下壁及胸前导联ST段一过性抬高，持续2分钟左右又回落，为典型的变异型心绞痛的心电图特点。

 

　　变异型心绞痛常见的诱发因素有吸烟，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性，该病例患者就有吸烟史；诱因还有戒酒、寒冷刺激、应用可卡因和安非他命等违禁药物；情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠状动脉痉挛的一个重要原因。

 

　　在诊断上，存在静息性心绞痛的患者，如果同时合并一过性ST段抬高，而冠状动脉造影未见明显固定病变，可诊断为典型变异型心绞痛。该患者的冠状动脉造影未见明显狭窄性病变，因此变异型心绞痛的诊断明确。

 

　　在冠状动脉痉挛的临床处理中，首先应该注意详细询问病史和查体，积极寻找诱因十分重要。在药物选择上，由于长时间冠状动脉痉挛可继发血栓形成，在急性期，应按照急性冠状动脉综合征（ACS）处理的常规给予抗栓治疗，之后可长期服用阿司匹林。他汀治疗不仅可以调脂，而且能够稳定斑块，改善受损的内皮功能，应该长期服用。钙拮抗剂的应用是变异型心绞痛患者有别于其他ACS患者之处，应结合患者的心率、血压及心功能情况选择钙拮抗剂。可首选地尔硫卓，尤其在急性期反复发作时，可以静脉持续应用。对于合并缓慢心律失常的患者，也可选择二氢吡啶类钙拮抗剂。还可同时合用静脉或口服的硝酸酯类药物。由于多数变异型心绞痛患者在夜间或凌晨发作，在药物应用时，应当根据时间生物学的原则，可考虑睡前加用一次钙拮抗剂和硝酸酯类药物。尼可地尔是新一类抗心绞痛药物，具有双重抗心绞痛机制：硝酸酯类作用扩张静脉和心外膜冠状动脉，以及开放K＋-ATP通道引起外周动脉和冠状动脉阻力血管扩张。其药理作用为降低心脏前后负荷，增加冠状动脉血流，改善冠状循环，并防止冠状动脉痉挛。由于在使用β受体阻滞剂时，β受体的扩血管作用被阻滞，而α受体的缩血管作用相对增强，可能会诱发和加重动脉痉挛，一般不主张应用β受体阻滞剂，除非合并较严重的肌桥或固定狭窄。对于没有合并严重固定狭窄的变异型心绞痛患者，在严格戒烟、积极治疗诱发痉挛的全身情况和疾病以及强化药物治疗后，大部分患者并不需要PCI或CABG治疗，除非影像学检查提示局部存在明确的不稳定斑块（如夹层、溃疡等）。该病例基本遵循了上述治疗原则。

 

　　总的来说，该病例资料齐全，尤其是有心绞痛发作时的心电图，诊断明确，治疗有效。但个人认为，该病例美中不足的是治疗上弃先前的地尔硫卓而换用尼可地尔，虽取得了较好疗效，但两者合用效果会更好。