房颤患者多为老年人，肾功能不全的问题值得重视。非瓣膜性房颤合并肾功能不全患者面临较高的血栓栓塞和出血风险。华法林或新型口服抗凝药（NOACs）的抗凝治疗近年迅速在临床实践中得到推崇，而在使用1种NOAC或华法林的患者中，肾功能恶化（WRF）者与肾功能稳定（SRF）者的结局是否不同一直未被研究。2016年7月5日，ROCKET AF研究的一项最新分析结果在线发表于《Circulation》，比较了利伐沙班与华法林对WRF患者的治疗效果。现将该研究传递的重要信息展示如下，与广大读者分享
未解迷思：利伐沙班与华法林用于WRF患者，结局是否有异？
该分析旨在探讨ROCKET AF研究的主要疗效终点[卒中或全身性栓塞（SE）]和安全性终点[大出血或临床相关非大出血（NMCR）]在服用利伐沙班或华法林的WRF患者中是否存在差别。
为明确该问题，研究者排除随访期间未能进行≥1次肌酐测定的患者（n=1624）后，将其余所有患者（n=12 612）纳入本次分析，随机分至利伐沙班组或剂量调整华法林组。将正在接受治疗的WRF[肌酐清除率（CrCl）从研究期间任何时间点筛查下降>20%]作为Cox比例风险模型中的一个时间依赖性的协变量进行评估。中度肾功能不全患者定义为基线CrCl为30~49 ml/min，接受低剂量利伐沙班治疗（15 mg qd）。
研究揭晓：WRF患者中使用利伐沙班者的卒中或SE的发生率更低，复合出血终点无差异
结果显示，SRF患者（n=9292）和WRF患者（n=3320）的基线特征基本相似。两组的卒中或SE、心肌梗死和出血的发生率也相似，但WRF患者比SRF患者的血管性死亡发生率更高（2.21/100患者-年vs. 1.41/100患者-年；P=0.026）。WRF患者中，使用利伐沙班者较使用华法林的卒中或SE的发生率更低（1.54/100患者-年vs. 3.25/100患者-年；交互P值=0.050；图1）。
图1. WRF患者中，使用利伐沙班者较华法林的卒中或SE的发生率更低
研究者将WRF作为卒中或SE（图2A）和大出血或NMCR出血（图2B）终点的一个连续变量，通过CrCl筛查时的降幅，探讨两种药物与WRF的交互作用。结果发现，CrCl的降幅越大，使用华法林的患者卒中或SE发生率越高，而使用利伐沙班的患者中卒中或SE的发生率不受影响。另外，使用利伐沙班或华法林的WRF患者的大出血或NMCR出血的发生率无差异。
图2. 华法林及利伐沙班与WRF的交互作用
意义斐然：利伐沙班可能是WRF房颤患者抗凝治疗的更好选择
这是第一项在WRF患者中观察NOAC与华法林相比存在疗效差别的研究，具有重要意义。
首先，使用利伐沙班的WRF患者相较于华法林可使卒中或SE下降且不增加大出血或NMCR出血风险，提示利伐沙班可能是正在接受药物治疗的WRF房颤患者抗凝的一种更好选择。
其次，研究结果进一步证实了既往研究发现，中度肾功能不全显著增加患者的卒中和SE、出血发生率。
第三，WRF患者的卒中或SE发生率似乎与基线CrCl或WRF程度无关，临床医生或可放心对此类患者处方抗凝治疗。
概言之，该研究提示在WRF患者中利伐沙班可比华法林具有更好的获益。
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