ACS-PCI 术后1个月，能否更换双联抗血小板治疗（DAPT）策略？

尽管TOPIC试验是一个单中心的随机对照研究，但却展示了一个所有PCI术者关心的话题：ACS-PCI 术后1个月，能否将新型的抗血小板药物（替格瑞洛或普拉格雷）替换为氯吡格雷？

新型P2Y12 受体拮抗剂的问世，是过去10年中冠状动脉领域最大的进展之一。随着PLATO试验及TIMI 38试验的公布，新型P2Y12 受体拮抗剂替代或者优于氯吡格雷作为DAPT策略的药物选择已经成为欧美指南的强力推荐。尽管强烈的证据显示：新型的抗血小板药物可以降低硬终点事件，但长期应用的主要问题在于高额的医疗费用及出血比率的增加。很多中心已经尝试在新型P2Y12 受体拮抗剂应用一段时间后更换为氯吡格雷，但尚缺少试验证据。

TOPIC试验证实：ACS-PCI术后1个月更换DAPT策略可以保持其抗缺血事件的临床效果，降低出血风险，而且减少医疗费用。该试验结果证实了部分临床实践，但却向目前的指南提出了挑战。

TOPIC试验设计

TOPIC 试验由法国医生Cuisset 在5月16日EuroPCR 的热点研究上公布，并同步发表于《欧洲心脏病学杂志》。

Cuisset 及其同事将其中心的646 例应用新型P2Y12受体拮抗剂作为DAPT策略的ACS患者，在PCI 术后1个月随机将其分为两组：继续应用新型P2Y12受体拮抗剂组 (n = 323)和更换为氯吡格雷组(n = 323) 。最初43% 的患者应用替格瑞洛，57% 的患者应用普拉格雷，大部分采取桡动脉入路，91% 的患者应用药物涂层支架（DES）。

随访1年后，复合终点事件 (死亡，紧急血运重建，中风， 出血BARC ≥ 2) 在更换 DAPT 策略组降低近50% (26.3% vs 13.4%；HR= 0.48；95% CI： 0.34~0.68)。缺血事件两组间无差异(11.5% vs 9.3%；HR =0.80；95% CI ：0.50~1.29)，但中重度出血（BARC ≥ 2）在更换DAPT策略组明显下降(14.9% vs 4.0%； HR= 0.30；95% CI： 0.18~0.50)。所有 BARC定义的出血及TIMI 定义的轻度出血在更换DAPT组明显下降，TIMI 定义的严重出血在两者间无明显差异。

更换策略更优越

试验公布者Cuisset 医生指出，在ACS-PCI术后1个月更换新型P2Y12受体拮抗剂为氯吡格雷的DAPT策略优于沿用至12个月。本研究有重大的临床意义，一方面ACS发生后1个月内的缺血事件高风险，虽然应用更强的抗血小板药物可以降低支架内血栓等风险，但事实上，较多的患者因为发生出血事件而复诊。试验证实早期更换DAPT策略并持续1年同样有效且更安全。另外，在1年的治疗中这种新型的抗血小板治疗策略可以明显减少患者的医疗费用。

TOPIC研究将挑战指南

在该试验的讨论环节中，印度医生Kaul高度赞扬本研究为“最明智的尝试”验证了很多介入专家心中的假设。但Kaul也对试验设计提出了一些质疑：如样本量计算，出血定义与目前的临床试验如TRYTON试验并不一致，特别是在联合终点事件中并没有包括再次血运重建。Cuisset 指出在试验设计上已经广泛探讨此问题，最终研究者决定将事件缩窄到紧急血运重建临床意义更大。

我国著名心血管病专家中国医学科学院阜外医院的高润霖院士也高度赞扬了TOPIC 研究，并指出，实际上在中国很多中心已经采取这种更换策略，尤其是新型抗血小板用药在中国并不能报销，所以这项研究的公布将减轻患者的重大经济负担。

讨论专家也认为：此试验的公布将使指南制定者重新审视。

TOPIC试验的争议

尽管试验结果的公布获得了专家学者的广泛赞同，但是不可避免会存在争议。美国专家Dean Kereiakes指出，他曾经也想为美国FDA设计类似的试验，但考虑对于存在基因多态性的患者，过早的更换为氯吡格雷可能会使DAPT效力明显减弱，所以建议更换药物前应行CYP2C19基因检查。

Kereiakes同时提出，该试验的联合终点事件中并未包括心肌梗死，而从DAPT 研究中可以看到延长DAPT1年以上（12~15个月）可降低53% 的心肌梗死发生。所以过早的更换效力较弱的氯吡格雷有增加发生心肌梗死的风险。一位德国专家Marco Valgimigli也对试验结果有所质疑，认为该试验样本量太小，风险区间太大，目前其不会对他的实践带来影响。

TOPIC试验与东亚悖论

东亚人群中存在CYP2C19基因缺陷者较多，但出血事件发生率高及血栓发生率低即东亚悖论。此试验的公布将对中国临床试验产生至关重要的影响。正如高润霖院士所讲，我们正在进行相关的实践但缺乏证据，所以期待更多来自本土的证据， 从而制定一个合理，有效的双联抗血小板策略。

医师简介

刘巍 首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，医学博士，曾赴日本东邦大学、美国德州大学医学部及休斯顿医学中心工作，从事心血管临床工作10余年，擅长冠心病、冠脉支架植入、心力衰竭、心律失常、高血压及血栓性疾病等的诊治及研究。