中国医学科学院阜外医院  蒋雄京教授 

编者按

随着动脉粥样硬化性疾病发生率的提高，冠心病合并颈动脉狭窄的患病率也在逐步增长。对于冠心病合并颈动脉狭窄患者，先治疗冠心病还是先治疗颈动脉狭窄？中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授接受了《国际循环》记者的采访，结合阜外经验对该问题进行了详细解答。

随着人口的老龄化，冠心病合并颈动脉狭窄的患者越来越多，基于现实挑战，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会组织专家就该问题撰写了《冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识》，以期指导该领域的临床实践，让患者得到更好治疗。

冠状动脉介入治疗 vs. 颈动脉介入治疗，哪个优先？

我们所需坚持的基本纲领是若颈动脉及冠状动脉狭窄症状很轻，如果药物能控制应首先选择药物治疗；如果病变狭窄非常严重，其潜在风险可能比较大，对于这类患者，我们还是建议进行择期手术治疗。对于颈动脉狭窄与冠状动脉狭窄两种病变共存，我们首先要看解剖情况，若两个动脉狭窄都比较简单，从抗凝治疗及内科介入治疗角度讲，二者的目标一致。但是，颈动脉介入治疗对血液动力学的影响比较大，有可能会导致一过性的血压过低及心跳减慢；而冠状动脉介入治疗时一般不存在这种情况。基于以上两点，对于上述患者我们建议先做冠状动脉介入治疗，然后再做颈动脉介入治疗。至于冠状动脉介入治疗后是同期还是分期进行颈动脉介入，也需视具体情况而定。若冠状动脉病变很简单，造影剂用量较少、时间很短，若条件合适医院及医生经验都非常丰富、颈动脉介入治疗医生就在旁边，则可同期进行颈动脉介入治疗。若冠状动脉病变比较复杂、所需治疗时间比较长、应用的造影剂比较多，我们可以先选择冠状动脉介入治疗，再视有无并发症以及患者情况是否稳定而定。若患者情况比较稳定，则再行颈动脉介入治疗的安全性就较高。临床实践中，对于上述患者，我们不能在冠状动脉介入治疗后尚未对并发症等情况进行观察就急急忙忙实施颈动脉介入治疗。

冠状动脉介入治疗 vs. 颈动脉内膜剥脱术，哪个优先？

就患者情况及解剖情况而言，如果冠状动脉狭窄可以置入支架治疗，而颈动脉狭窄的病变解剖比较复杂需行内膜剥脱术治疗，此时应先进行哪个？一般来说，内膜剥脱术引起心肌梗死的比例相对比较高，故一般主张先做冠状动脉介入治疗再行内膜剥脱术治疗。当然，这可能会引发担忧，即冠状动脉支架置入后双联抗血小板药物的应用有可能导致后续行内膜剥脱时出现手术视野出血问题。文献推荐，一般来说两个药同时应用问题不大，在内膜剥脱术后采用鱼精蛋白中和即可。但是，若担心这一问题，建议冠状动脉支架置入后一个月后（内膜长得比较好）可暂停氯吡格雷或阿司匹林，然后行内膜剥脱术，这样可降低出血风险。在行内膜剥脱术后，如果出血控制得较好，可重新应用内膜剥脱术前停用的氯吡格雷或阿司匹林。

冠状动脉旁路移植术（CABG）vs. 颈动脉支架置入/内膜剥脱术，哪个优先？

广泛、严重的冠状动脉狭窄需CABG治疗；而颈动脉狭窄适合置入支架或行内膜剥脱术治疗，此时，先进行哪项治疗也是一个重大挑战。总的来说，麻醉医生对血压的调节往往较低。因此，若患者合并严重的颈动脉狭窄其卒中的风险就比较高，而CABG时若发生卒中则患者预后会非常不好。这种情况下，一般先主张进行颈动脉血运重建，至于选择颈动脉支架置入还是内膜剥脱术，需从几个因素来综合考量。其中，从解剖学角度来说，解剖上特别适合行内膜剥脱术者建议选择内膜剥脱术；特别适合置入支架治疗的建议放支架；既适合置入支架又适合行内膜剥脱术者一般建议先置入支架，因为行内膜剥脱术时导致心肌梗死的发生率非常高，其导致心肌梗死的几率是颈动脉支架置入导致心肌梗死几率的5~6倍。但是，颈动脉支架置入后人们可能担心双联抗血小板治疗对CABG产生影响，这涉及到选择时间窗的问题，因为颈动脉支架是一个非涂药支架，一般来说对抗凝的要求不是特别高。从阜外医院的经验来看，颈动脉支架置入7天内不影响CABG，7天~2个月的时间窗相对来说是比较安全的。我们的建议是氯吡格雷或阿司匹林保留其一，这一点有文献支持。这样做颈动脉支架急性血栓形成的可能性非常小，CABG出血风险也很小。

如果颈动脉狭窄及冠状动脉狭窄都比较严重，可能需同期进行二者的血运重建，这对手术团队的要求比较高，因为两种手术同时进行一方面创伤比较大，另一方面相对风险也会增加。但是，从文献报道及我们的经验来看，这种方案也可以考虑。一般来说，阿司匹林或者氯吡格雷在加用低分子量肝素的情况下，在颈动脉支架置入术中立即同期进行CABG的成功率比较高。

临床实践中以上做法是大家的一些共识而非指南推荐。因此，很多观点或做法仍需进一步临床研究与证实，有些问题还有待临床实践予以回答或澄清。