中国人民解放军总医院  卢才义教授专访

    编者按：第十四届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2017）的“专题学术讨论会 标准化护理-风险管理”，中国人民解放军总医院卢才义教授作了“凝心聚力：冠脉血运重建后心脏性猝死的预防”专题报告。《国际循环》记者在会议现场对卢才义教授进行了采访，请他阐述了我国冠状动脉血运重建后心脏性猝死的发生情况和预防面临的挑战，以及有中国特色的1.5级预防策略。

    我国冠状动脉血运重建后心脏性猝死的发生情况及预防面临的挑战

    这是两个层面的问题，一个是冠心病心肌梗死后的心脏性猝死，另一个是冠心病心肌梗死血运重建后心脏性猝死。这个问题讲起来可能还需要一定的数据。我国心脏性猝死的发生率非常高，在人群中的发生率大概在十万分之五左右，这就意味每两万人中就有一人存在心脏性猝死的风险。冠心病所致的猝死约占所有心脏性猝死的80%，我国每年大概有50万人发生心脏性猝死，这是触目惊心的，其中80%即40万属于冠心病所致心脏性猝死。

    因此，心脏性猝死的预防与冠心病猝死的预防是很重要的社会问题。对于这样一个非常严峻的问题，医学界、社会及政府一直都在开展相关的一级预防及二级预防工作，但仍面临很多困难和挑战。其中，一个很重要的问题是一级预防和二级预防的把控，也就是说需要治疗的进行心脏性猝死预防的人数与我们社会、政府及医保的经济承受力之间存在问题。这就需要医学界与经济学界、政策部门来共同管控这部分人群及其获益。

    掌握1.5级预防策略，做好冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

    刚才提到血运重建和心肌梗死后猝死是两个层面。心肌梗死后有一部分患者心脏性猝死风险很高。冠心病、心肌梗死、心脏性猝死是疾病现象和过程，血运重建这种针对心肌梗死病因的治疗的确可以降低一部分心脏性猝死的发生，但并不能从根本上解决问题。因此，我们必须澄清这种“血运重建后心脏性猝死就不会发生”的概念。心脏性猝死实际上涉及介入心脏病学和电生理起搏两个亚专科的融合问题。因此，我们首先需更新概念，将亚专科向前推进。血运重建有利于猝死的预防但不能根本解决问题，这就需要我们电生理医生与介入医生联合起来使心肌梗死甚至血运重建后的冠心病猝死得到有效的遏制和预防。

    实际上，目前我们临床上对于疾病状态的二级预防做得比较到位。所谓二级预防指的是针对冠心病心肌梗死不论是否接受血运重建、已经发生过心脏性猝死、从心脏性猝死中复苏过来的患者，这些患者都得到了很好治疗。对这类患者医生会建议除颤，患者起死回生一次后也深刻认识到这种风险的重要性，故其二级预防做得比较好。可惜的是，二级预防的人数并不是占大多数，更多的患者需一级预防，即针对有猝死风险、猝死高危因素但未发生过心脏性猝死的患者进行的预防。

    临床实践中，需要进行一级预防的人数相当多。这就形成了一个矛盾，即二级预防我们做得比较好，但人数有限；而一级预防从人数上来说是大量的，而恰好临床实践已经明确一级预防的效果要好于二级预防，但目前我们做的却不太好。因此，我们需更好地在一级预防和二级预防之间进行平衡，把最有限的经济资源和医疗财富花费在更需预防性治疗的患者身上。因此，我国学者形成了这方面的共识，张澍教授、黄德嘉教授等提出了有中国特色的1.5级预防。

    我们非常赞同这种提法，1.5级预防具有非常好的可操作性，其特点是把二级预防向前推进，扩大预防人群，从广泛的一级预防人群中筛选出最需进行预防、最具有高危因素的患者进行1.5级预防。这样既照顾到我们的医疗资源，又照顾到患者的高危需求，对医生而言又具有很好的可操作性和可接受性。

    这样一来，这种有特色的1.5级预防就得到了越来越多的认可和执行。其核心是从传统的一级预防Ⅰa类、Ⅰb类指征患者中挑出三类患者，也就是有心肌梗死、时间40天以上、有左室功能不全的有或无症状患者中筛选出4类具有高危因素的患者，包括绝对的左室功能不全（射血分数≤25%）、左室功能不全后发生晕厥或近乎晕厥、非持续性室性心动过速、频发室性早搏（≥10次/小时），即具备这四类高危因素中的一条或几条，加上三类患者中Ia类组合的适应证，就形成一级预防的人群。因此，我们临床上很容易掌握，患者也很容易接受。故这种具有中国特色的预防策略得到了学术界认可，也是我们现阶段一条很重要的发展道路。