上海交通大学医学院附属仁济医院  何奔教授

    编者按：众所周知，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗包括药物（溶栓）与机械（PCI介入）两种方法，但两种治疗方法在实施过程中各有利弊，且在时效性治疗的选择上存在一定争议。在2017年欧洲心脏病学学会(ESC)年会上，上海交通大学医学院附属仁济医院的何奔教授在“Late-Breaking Science， Spotlight of the Congress”专场，报告了其团队开展的EARLY-MYO试验结果：溶栓后PCI不劣于直接PCI，研究结果同步发表于Circulation杂志。随后，何奔教授接受了《国际循环》记者的采访，与我们分享了溶栓后PCI的现有优势和深远意义。

    Eearly-Myo的研究初衷和具体内容

    众所周知，PCI虽恢复血流的效果更彻底，但耗时比溶栓长。现有治疗理念认为，溶栓不是治疗终点，而是治疗中的一个过程，溶栓后仍需进行PCI。因此溶栓后进行PCI与直接PCI的优劣对比是一个亟需回答的科学问题。STREAM研究发现，在替奈普酶（TNK-tPA）溶栓后进行PCI的效果不亚于直接PCI，甚至略胜一筹。我们的Eearly-Myo研究是一项RCT非劣效性研究，旨在对比一小时内无法实施PCI时先溶栓并在溶栓后再进行PCI与直接PCI的安全性及有效性。针对有效性，因硬终点所需样本量较大，故选择心内膜血流灌注、心外膜血流灌注及心电图ST段回落等替代终点，三个指标全部达标即达到主要终点。研究结果发现，药物溶栓+PCI组的完全灌注率超过34%，显著高于直接PCI组，不仅达到了非劣效，还达到了优效性标准。但因研究入选的患者相对低危，事件率比较低，故两组的临床硬终点并未达到显著差异。

    Eearly-Myo研究对治疗领域的启示和实践意义

    该研究对于我国临床实践有着非常深远的影响。据不完全统计，我国每年有50万例新发STEMI患者，每年开展66万例PCI，其中急诊PCI仅有3万例，意味着有相当大一部分需要做PCI的患者未能如愿，这个现象值得我们深刻反思。我们在如火如荼地建设胸痛中心的同时，也需看到仍存在大部分患者无法从直接PCI中获益。应如何建设胸痛中心？是无限制地将其扩张到乡镇县，还是鼓励所有的心脏科医生都参与到心肌梗死的抢救过程中？能否采用溶栓这种简单的药物治疗方法与PCI相结合的方法？我们需深刻认识到，溶栓不是治疗的终点，即使溶栓成功也需要转运至有条件的中心做PCI。

    如何将Eearly-Myo研究结果付诸于实践

    未来几年在发展胸痛中心的同时，应尽快打开溶栓的瓶颈，不应限制溶栓药物的术前应用，这是我们未来的工作方向。患者存在胸痛症状、符合心肌梗死的诊断、心电图中相邻两个胸导联ST段抬高2 mm以上、肢体导联抬高1 mm以上，就应进行溶栓。溶栓后进行PCI的安全性和治疗效果不亚于直接PCI，既可以实现早期溶栓的有效性和及早开通血管的治疗目的，又可以通过后续PCI将血管永久有效地开通，这对我国偏远贫困地区和基层医院是非常有效的一种工作策略。我们鼓励基层医院的医生加入到心肌梗死的抢救工作中来，而不是把心肌梗死当做介入医生的任务，也不应该把所有基层医生都发展成介入医生、创建无数的导管室。此外，从医疗成本和成本效益的角度，先溶栓再进行PCI也是最佳治疗手段。

    EARLY-MYO研究数据

    研究共计入选350例STEMI患者，将患者随机分为药物介入干预组（n=175）与直接PCI组（n=175），其中前者先接受半量阿替普酶溶栓然后3~24小时再行冠状动脉血管造影或补救PCI，后者行直接PCI干预。研究的主要终点是PCI后实现完全心外膜及心肌再灌注即TIMI血流3级、TIMI心肌灌注3级、ST段回落≥70%。

    图1. 试验流程图。（CAG：冠状动脉血管造影；PhI：药物介入；PPCI：直接PCI）

    结果发现，药物介入联合干预组与直接PCI组实现ST段回落≥70%的患者比例分别为51%和45.5%（P=0.377）；实现TIMI血流3级者的比例分别为91.3%和89.2%（P=0.58）；实现心肌TIMI灌注3级者的比例分别为65.8%和62.9%（P=0.73）。与直接PCI组相比，药物介入联合干预组更多患者实现了完全再灌注（34.2% vs. 22.8%，非劣效性P值<0.005，优效性P值=0.022）。安全性方面，研究发现，药物介入联合干预不会导致颅内出血；与直接PCI组相比，药物介入联合干预组的轻微非颅内出血发生率有所增加（26.9% vs. 11%，P<0.001），非颅内出血之大出血发生率并无差异（P=0.497）。

    何教授强调，未来有必要进一步开展更多临床结局研究对该研究所观察到的再灌注方面的获益加以验证。若能得以验证，鉴于临床实践中并非所有STEMI患者均能有机会接受指南推荐的直接PCI，这种药物介入联合干预策略有望为STEMI救治网络建设欠佳或存在显著系统救治延迟的国家的STEMI患者带来获益。