编者按：研究发现，交感神经过度激活贯穿于整个心血管事件链中。心率加快作为交感神经过度激活的标志之一，在心血管疾病管理中具有重要地位。由中国人民解放军总医院陈韵岱教授牵头的BISO-CAD研究则专门探讨了使用比索洛尔治疗冠心病心绞痛患者不同静息心率与复合心血管事件的关系，目前已正式发表在CMRO杂志（Curr Med Res Opin. 2017 Sep 1:1-9.）。围绕这项研究发现及静息心率管理的重要性，陈教授接受了《国际循环》的采访。

    ——中国人民解放军总医院陈韵岱教授专访

    交感神经过度激活的危害

    各种心血管疾病，无论是高血压、冠心病还是心力衰竭，交感神经过度激活均与事件发生直接相关。因为交感神经激活后总体表现为心率增快、血压增高，对各个脏器都有危害。有大量证据表明，在上述各种心血管疾病的发生机制中，交感和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）均发挥了重要作用。

    静息心率水平与冠心病预后的关系

    就选择什么情况下的心率来反映上述心脏事件而言，从国内外大量临床试验和相关研究结果来看，静息心率在大部分临床事件中被作为相关联的指标。有很多心力衰竭治疗的随机对照研究（RCT）证据显示，静息心率超过70次/分可增加心血管事件风险。TNT研究发现，静息心率≥70次/分是稳定性冠心病患者全因死亡和心力衰竭住院的独立预测因子，静息心率每增加10次/分，主要心血管事件风险增加8%。静息心率是目前评估患者基线心率、观察各种干预如β受体阻滞剂使用过程中的一种非常理想且得到大家公认的指标。

    BISO-CAD研究开展初衷

    尽管国内外指南建议将冠心病患者的静息心率控制在60次/分以下，但真实世界中很多患者并未达到这一目标，这也是BISO-CAD研究开展的初衷之一。国际指南提到，对于心脏负荷的控制和交感活性的抑制，应尽量将静息心率降至60次/分以下。但实际上，所有临床研究尤其是RCT证据显示，心率与事件的相关性是以70次/分作为截点的。BISO-CAD研究总体设计时并未将心率设到某一个点，因为大概3年前在北京地区12家医院开展的住院期间冠心病患者使用β受体阻滞剂的心率控制达标情况的研究发现，按照60次/分以下的控制目标，出院患者的心率达标率不足40%。是不是60次/分的目标定得太苛刻？实际上，临床上也存有这样的疑问。因此，希望BISO-CAD这项亚太多国、多中心参加的有关冠心病患者心率控制的真实世界研究能解决这个问题。

    BISO-CAD研究结果分析

    BISO-CAD研究的定位是亚太地区，多中心研究，随访至少一年半。整体来说，其属于中长期研究，旨在观察冠心病患者长期心率控制与预后事件的关系。因此，其主要终点是事件率，次要终点则是希望找到心率平均水平到底能否在真实世界亚洲人群中影响心血管预后。同时，研究也希望探寻冠心病患者的心率控制到底应达到什么样的截点？是否一定要达到60次/分以下？若不是60次/分，按照几个阶段来分是否同样可预测临床结局？

    BISO-CAD研究最终入选了886例患者，随访18个月共完成对688例患者的随访，失访率不足20%。结果发现：① 应用比索洛尔在治疗和控制心血管事件发生方面是有效的，比索洛尔干预与事件率之间有相关性，可降低事件率；② 18个月的平均静息心率与心脏事件预后有直接相关性，达到了研究的一级终点；③ 就截点而言，平均静息心率超过70次/分会增加随访18个月期间心血管事件的发生。需强调的是，心血管事件属于硬终点，且该研究为亚太地区开展的首项真实世界研究。此外，研究还发现，随访18个月时最终完成随访的688例患者中，心率真正小于70次/分的比例约为52%。也就是说，有48%的患者平均静息心率大于70次/分。而如前所述，心率大于70次/分对心脏事件是有害的。鉴于治疗团队和入选患者都知道要进行心率控制的情况下，静息心率达到70次/分以下者的比例不到60%，这就提示，我们的心率控制工作任重道远，临床上的工作量和任务仍非常艰巨。

    这项研究也提示，总体的比索洛尔用药剂量相对偏低。一片比索洛尔的剂量为5 mg，而研究中受试者的平均应用剂量仅为3.85 mg。这就说明，临床中比索洛尔的应用剂量并未到位。另外，对整个心率变化观察发现，从基线到服用比索洛尔6个月期间，受试患者的平均心率从75次/分降至67~68次/分；而从第6个月到第18个月将近1年的时间内，平均心率没有进一步下降。这就提醒我们，在以后的患者出院后用药剂量调整方面，应关注半年内的情况，若患者在半年内的剂量达标并实现了心率控制，就可以持续稳定下来。这也是该研究的一个收获，便于我们后续掌握一些方法来使前面所提到的服药率、用药剂量以及心率控制达标情况均得到提升。