河南省人民医院  高传玉教授

    编者按：急性冠状动脉综合征（ACS）合并心力衰竭比例较高，且受多种因素影响，对这类患者的有效诊断和治疗非常重要。14日，GW-ICC 2017“心脏功能与心力衰竭”专场，河南省人民医院高传玉教授发表精彩讲题。《国际循环》特邀高传玉教授就相关话题进行了深度专访。

    ACS合并心力衰竭的临床诊治策略进展

    ACS合并心力衰竭是临床常见问题，中国2016年ACS诊断和治疗指南（简称：指南）对此有详细的介绍。指南中规定，所有ACS患者入院后都要进行危险分层，分层对诊断ACS、判断病情轻重，是否合并心力衰竭，及心力衰竭如何处理，都是非常重要的。2016年指南中特别强调，ACS患者分为四个不同的类型：极高危人群、高危人群、中危人群及低危人群。ACS合并心力衰竭患者划分至极高危人群，因为这类患者的血流动力学、血压不稳定，心源性休克，反复ST段压低，病情反复。

    关于ACS合并心力衰竭的治疗措施，指南中明确指出，合并反复症状不能缓解的患者，要采取积极的介入治疗策略，比如在2 h内行造影评估。因为ACS导致心力衰竭的机制是心肌缺血，只要纠正这一问题，心力衰竭就可以缓解，所以，中国指南特别强调一定要尽早采取介入策略进行评估，进而采用介入治疗方法。2017年欧洲指南对心肌梗死和心力衰竭的补充说明中，也特别强调了ACS的主要机制是缺血，应采取一切办法在药物治疗的同时，运用介入治疗策略。上述即为目前国际、国内有关ACS合并心力衰竭的相关主流思想和策略。

    ACS合并心力衰竭治疗中的难点

    ACS合并左心心力衰竭，在临床中是非常严重的状态，主要分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS，这两类患者处理起来略有不同。ST段抬高型ACS患者（即为ST段抬高型心肌梗死），如果合并左心心力衰竭、心源性休克或泵衰竭，指南中明确指出要争分夺秒行再灌注治疗，特别强调要做介入治疗，因为其诊断清楚、迅速。有关ST段抬高型ACS的介入治疗大家都比较熟悉，真正的难点在于非ST段抬高型ACS。

    ACS合并左心心力衰竭目前面临很大挑战：第一是诊断，2016年中国非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南中提出，合并左心心力衰竭的患者属极高危，必须采取2 h的介入治疗策略。其实，这个时间很短，因为要第一时间诊断ACS，然后做心功能评价，完成心电图等检查，同时还要进行危险分层。现在对非ST段抬高型ACS分层，最有效的还是2016年中国专家提出的极高危、高危、中危及低危分层，这可提醒各位同仁能重视这一问题，分层方法只要搞清楚，治疗也就区分开了。第二，因为时间有限患者不一定接受介入治疗建议。医生需很长的时间完成诊断、检查，一般是能确定诊断再给患者建议，从经济、介入能力方面给患者一个有利的建议，这很重要。因此，从分层到临床实践，建议大家把2016年中国非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南作为我们的基本思想，以利于临床合理处理ACS合并心力衰竭患者。

    ACS合并心力衰竭的PCI挑战

    高传玉教授指出，ACS合并心力衰竭患者的PCI挑战主要有以下几个方面：①诊断最重要；②分层，把握时间界限很关键，极高危人群要进行2 h评估，高危人群24 h内评估，中危人群72 h，低危人群可以采取保守治疗方法；③流程，即诊断、思维的流程，如确定为极高危的人群，要行2 h介入治疗策略，需要考虑医院自身的条件。三级医院条件问题不大，但在流程上存在问题，即2 h内很难实现这一方法。因此，怎样优化这一程序是三级医院的一大挑战。对于二级和县级医院的挑战是，医院的条件能不能行介入治疗评估，这很重要。

    目前，分级医疗和转诊也遇到巨大挑战，如果还有第四个挑战是我们的医疗政策。如县级医院至上级医院的转诊，县级医院至下级医院的转诊和分流，可能在流程、政策上也遇到一些挑战。但是，相信我们的医生在现有的政策下能做得更好。

    总之，上述问题只要能解决好，对于ACS合并心力衰竭患者的救治是非常有帮助的。一句话：三级医院优化流程，基层医院完善医疗设备、条件，建立比较通畅的转诊系统。