——“例精图治”第四届中青年医生冠心病病例论坛总决赛亚军病例

 

 

    董小莉  海南省人民医院

 

    病例介绍

 

    患者男性，75岁，主因“突发胸痛13小时，抽搐伴意识丧失1小时余”入院。

 

    现病史

 

    患者于13小时前无明显诱因突发胸痛，伴气促，活动后加重，休息时稍改善。急诊就诊心电图示“心房颤动，心肌缺血”，考虑“急性冠状动脉综合征”，遂入院。于1小时多前突发抽搐伴意识丧失，心电监护示“心室颤动”，立即予心肺复苏，约15分钟后恢复自主循环，为进一步治疗收入冠心病重症监护室。

 

    既往史

 

    糖尿病及高血压病史6年，未规律服药及监测，血压最高达180/110 mm Hg；2016年10月在华西医院行冠状动脉造影提示“三支血管严重弥漫病变”，不宜CABG或PCI；吸烟史10年，每日20支，否认酗酒史、哮喘病史及药物过敏史。

 

    体格检查

 

    心率125次/分，血压90/55 mm Hg，SPO2 84%，呼吸25次/分。镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射迟钝，病理征阴性。双中下肺可闻及湿啰音，心音低，腹软。四肢湿冷。余未见阳性体征。

 

    辅助检查

 

    急诊科及入院后心电图均提示前壁导联R波递增不良，ST段压低（图1）。床旁即时心脏彩超提示左室轻度扩大（52 mm），左室壁运动普遍减弱，射血分数（EF）35%。化验检查可见心肌血清标志物、乳酸、肌酐及血象明显升高，氧合指数极低（图2），可见此次心搏骤停对多脏器均产生重大打击，预示近期及远期预后不良。患者的GRACE评分提示院内死亡风险高达80%，GRUSADE评分提示出血风险为极高危。这些结果再次提示近期及远期预后不良。

 

   

 

    图1. 急诊及入院心电图示前壁导联R波递增不良，ST段压低

 

   

 

    图2. 心肌血清标志物、乳酸、肌酐及血象明显升高，氧合指数极低

 

    入院诊断

 

    冠心病、急性非ST段抬高心肌梗死、心室颤动、心房颤动、Killip Ⅳ级

 

    呼吸、心搏骤停，心肺复苏术后

 

    肺部感染

 

    高血压3级、极高危

 

    2型糖尿病

 

 

    对于心源性休克患者来说，抗缺血治疗是首要治疗方案之一。目前常用的抗缺血方案包括急诊血运重建、主动脉球囊反搏（IABP）、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂及尼可地尔等几种。该患者家属不同意行急诊血运重建，目前病情又禁用β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂。经家属同意后，在床边留置IABP，并采用尼可地尔以改善心肌缺血同时可避免对血压和心率产生影响。因此，最终制定抗缺血治疗方案为IABP+尼可地尔，并给予抗休克（床边血液过滤、多巴胺、肾上腺素），抗缺血（替格瑞洛、阿司匹林、依诺肝素）及对症支持（呼吸机辅助通气、稳定斑块、抗感染、抗心律失常）等治疗。

 

    经过上述治疗后，患者肌酐及乳酸水平明显下降，氧合有所改善，但BNP、心肌酶仍在上升，乳酸水平仍高，氧合仍较差（图3），随时可能出现病情变化甚至死亡。果不其然，次日清晨患者突发快速型心房颤动（图4），伴血压（80/50 mm Hg）、血氧（89%）下降。立即给予电复律，并逐渐上调去甲肾上腺素及多巴胺用量和调整呼吸机参数，患者很快恢复窦性心律，但血压（80/50 mm Hg）、血氧（80%）持续不能改善。复查床旁超声提示EF下降至20%。若患者这个状态持续不能改善，可能在数小时内随时出现死亡，故告知家属病情并劝说同意继续治疗。为明确目前治疗方案中多巴胺及去甲肾上腺素的用量是否合适、是否需加用其他强心药、患者是否存在有效循环血容量不足，遂在家属同意后行脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）以了解更准确的血液动力学数据来指导精确治疗。

 

   

    图3. 辅助检查结果

 

    图4. 心电图示快速型心房颤动

 

    PiCCO结果所示心肌收缩能力与彩超结果一致，肺水、肺通透性、前后负荷都高，尤其后负荷明显增高。这提示，大剂量多巴胺+去甲肾上腺素引起了血管过度收缩，且容量较多。于是开始小剂量加用硝普钠同时减轻前后负荷，并根据监测指标适当调整硝普钠用量；患者血压未继续下降反而开始上升，这提示治疗方向是对的。于是，继续根据动态血液动力学指标不断调整硝普钠、多巴胺及去甲肾上腺素用量。经过上述治疗方案调整，患者心指数逐渐上升，进一步证明治疗方案的正确。但是，3月5日患者心指数再次下降至1.79 μg/kg/min。这又是什么原因呢？回顾治疗方案，3月4日停用了去甲肾上腺素，并且多巴胺下调到了8 μg/kg/min，这必然导致强心作用的减弱，严密的血液动力学监测使我们及时发现了问题，于是加用米力农0.375 μg/kg/min持续静脉泵入加强强心，患者心指数逐渐上升至3 L/min/m3（图5）。血管外肺水指标随心指数同步变化并逐渐改善，但肺水仍较多（图6）；床边胸片提示仍可见肺部渗出性病变，以右肺为著（图7）。

 

    图5. 心指数变化

 

    图6. 血管外肺水指标变化

 

    图7. 床边胸片

 

    鉴于胸片提示双肺渗出仍较多，PiCCO提示肺水仍多，心指数仍处于正常低值，故继续保持出入量负平衡，监测NT-proBNP变化，为拔除IABP及β受体阻滞剂应用创造条件。这个过程中患者生命体征平稳，因此治疗强度逐步下调，依次停血液滤过、IABP、PiCCO、多巴胺、呼吸机及米力农。复查床边胸片提示可见肺部渗出较前有所改善（图8）。

 

   

图8. 床边胸片复查

 

    但是，患者随后于活动增加时再次出现胸闷、胸痛（图9）。此时，经过前期治疗，患者累积负平衡已达到10 000 ml以上，皮肤偏干，胸片所示肺部渗出不是特别多，提示患者达干重状态。遂小剂量起始加用短效β受体阻滞剂美托洛尔以改善心肌缺血，在保持负平衡的状态下不断上调β受体阻滞剂用量，并同时检测NT-proBNP水平。患者心率逐渐下降，胸闷痛症状改善，血压稳定；复查心脏彩超可见EF增至42%，心功能较前明显改善。遂将短效β受体阻滞剂美托洛尔改为长效制剂比索洛尔，并逐渐根据心率调整用量，患者转普通病房后心率达标，一般活动状态下未再发胸闷痛，遂出院；出院后随访期间也未再发胸闷痛。

 

   

图9. 心电图检查

 

    诊疗体会

 

    急性心肌梗死所致心源性休克最重要的治疗之一就是血运重建，但总有一部分患者因各种原因无法进行血运重建，对这部分患者而言，死亡可谓近在咫尺，留给医生的救治时间非常少，且治疗方案稍有偏差就会给患者带来灭顶之灾。在这种情况下，精确的血液动力学监测可帮助医生制定准确的个体化治疗方案，才有可能力挽狂澜将患者从死亡线上拉回来。

 

    此外，对于这类患者，在无禁忌证的情况应尽早应用β受体阻滞剂，可有效改善心肌缺血症状，减少恶性心律失常再发、延缓左室重构，防止心力衰竭（心衰）再发。在众多β受体阻滞剂中，比索洛尔作为高选择性β1受体阻滞剂，具有更强的心脏保护作用以及更小的副作用，更适用于此类患者的长期二级预防治疗。

 

 

 

    罗素新教授  重庆医科大学附属第一医院

 

    该病例非常危重，虽然未做造影，但之前在华西医院造影显示存在三支血管弥漫性病变，无法搭桥，也不能做PCI，这次就没有积极去做造影，因为即使做造影，仍无法行介入治疗，所以决策是非常正确的。该病例非常值得借鉴的成功之处就是在IABP基础上同时通过无创血液动力学监测进行精确指导，最后患者具有非常好的获益，结果出乎意料，非常成功。存在心室颤动、心源性休克、Killip分级Ⅳ级的患者死亡率非常高，且该患者年龄很大。所以，临床中并非除了介入治疗，我们就束手无策。我们可以在充分IABP甚至有时ECMO基础上，在有创或无创血液动力学监测下，很好地使用血管活性药物，患者获益将非常明显。总的来说，该病例不错，且整个演讲非常流利，患者的结果也特别好。

 

    吴平生教授  南方医科大学南方医院

 

    这个病例让我们听的惊心动魄，如走钢丝，但最后成功了。第一，气管插管是在急诊室。欧洲有研究比较急性心搏骤停患者面罩给氧和气管插管的区别，发现应该气管插管，而不要面罩给氧。面罩给氧的失败率高，胃反流和胃内容物吸入概率高，所以主张只要抢救，尽快气管插管。第二，该患者在无奈的情况下，即在华西造影已显示既不能搭桥也不能放支架，选择药物治疗方式非常到位。IABP在患者康复过程中可能起到了作用。第三，患者存在心房颤动会影响到血液动力学，治疗措施非常到位。我们的原则是，只要有影响血液动力学的心律失常，第一选择一定是电复律，既安全又快速。该患者在休克情况下用硝普钠尽管效果好，但这时应用硝普钠实际上是禁忌证。血压90/60 mm Hg以下，又有心源性休克，不主张用硝普钠，但这个患者用了反而好，提示硝普钠解决了微循环问题。那就告诉我们，这个患者应该用尼可地尔静脉注射替代。尼可地尔没有那么明确的禁忌证，既可解决前负荷，也可解决后负荷，还可作用在心肌，对该患者而言是最佳选择。另外，患者用了米力农，米力农会增加死亡率，需慎用，应该用左西孟旦，左西孟旦是钙增敏剂，不增加死亡率，可改善预后，在急性期不增加心肌耗氧量而增加心肌收缩力。最后，药物治疗方案中没有ACEI，这么危重的患者应该使用ACEI来改善死亡率。

 

 

    杨艳敏教授  中国医学科学院阜外医院

 

    我补充三点。第一，对于急性左心衰发作，非常强调呼吸支持。目前的流程是首先判断循环是否衰竭，有无心源性休克，再次就是评估呼吸。实际上，呼吸支持对于心衰是非常好的治疗，不但可改善氧合，更重要的是减少呼吸做功，减少氧耗，使患者进入一个良性循环。第二，该患者应主张用左西孟旦，而不是用米力农，二者都是正性肌力药，都有不同程度的血管扩张作用，但差别在于米力农增加心肌氧耗，而左西孟旦提高钙的利用率但并不增加心肌氧耗，所以对于心肌缺血患者，可能左西孟旦会有更好的益处。第三，这个病例中体现的β受体阻滞剂的应用非常到位。和ACEI相比，这个患者应该先用β受体阻滞剂。因为从患者病程中可以看到，他反复两次发作快速心房颤动，尽管可以给予电复律，但电复律只能治疗而不能预防，从预防角度来讲，β受体阻滞剂有非常明确的作用，所以首先选择β受体阻滞剂非常正确。另外，这个病例中体现的β受体阻滞剂加量的理念也非常好。因为心衰患者可能要到1~2周后才敢给他加β受体阻滞剂，但对于急性缺血患者，在心功能耐受情况下，主张短时间内尽快加到最大耐受剂量，目的主要是全面阻断交感神经兴奋，改善心肌缺血，防止患者反复心衰发作。缺血性心衰和非缺血性心衰在β受体阻滞剂治疗中有非常大的差别，缺血性心衰β受体阻滞剂的应用要放到非常靠前的位置，并且在可能情况下尽可能加量，所以这个病例这方面的处理非常到位。