编者按：自2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）高血压指南（以下简称新指南）重磅推出后，一石激起千层浪，多位心血管专家都就此新指南谈了个人的看法。为此我们专门采访了上海交通大学附属瑞金医院张维忠教授，请他为我们分析新指南的亮点、优劣及对于中国医生的参考价值，希望借此能使临床医生对美国新指南的要点有更深刻的理解，也在工作中参考其可用之处、取长补短，进而提高我国高血压病的诊疗水平，真正地造福广大患者。

 

    在讨论新指南前，须强调2017年新高血压指南的制定是以目前美国高血压的治疗现状为背景基础，这点很重要。

 

    就新指南的更新内容，首先，该新指南接受了新的制定理念，即预防高血压终点事件理念——“the earlier the better”，可理解为再早一点则更好，这是个亮点。基于该理念，新指南做出开拓性、与时俱进的重大架构上的改变；再次，新指南最大亮点是修订了高血压的诊断标准以及将10年心血管风险作为高血压起始治疗及治疗强度的一个重要依据；最后，新指南对于高血压治疗的血压控制目标水平更严格，因指南制定专家认为更为严格的血压控制可大幅度降低高血压的终点事件。这显然是受SPRINT研究结果的启示，并结合了过去50年的流行病学研究成果。

 

    本版指南与JNC8指南最大的差别是制定原则的不同。JNC8是一个回顾总结性、为指导工作而制定的指南，是以循证医学证据为基础而制定的一个总策略性指南。而这份新指南是以观念和理念为基础，再结合证据而制定的指南框架。二者都是符合某种背景条件的指南，并无对错与否。需注意，这是针对目前美国高血压患者而制定的高血压指南，主要针对美国人，不能将其跟中国高血压治疗比较，因背景人群状况不同。

 

    我们应从美国指南里学习其主要理念，将推进它的合理性作为学习的参考，这是我们对国际不同指南应该抱有的态度。将本版新指南的三个主要改变归纳为一句话，就是高血压的管理或高血压患者治疗的执行应采用“宽进严出”的概念。所谓“宽进”就是在更大范围及更广人群进行，因此血压的防治前移了；“严出”指的是目标值相对更严格。宽进严出的概念强调“the earlier the better”，即更早的干预治疗将得到更好的疗效，因此新指南会有如此重大的改变。

 

    该指南还有一个特点是它的包容性和全面性很大，几乎囊括高血压治疗的方方面面，包括特殊人群、高血压机制和继发性高血压等，因此相对比其他治疗指南具有更大、更全面的临床指导意义。

 

    新指南提出“宽进严出”的管理方针，这必然会带动具体治疗过程的改变。

 

    首先，要强化非药物治疗。生活方式干预包括对降低体重、运动管理和饮食结构调整（包括限制钠盐）等等。

 

    其次，新指南的影响不仅是一个更严格的血压治疗控制目标，还在于药物治疗时更多患者需采用联合治疗，或采用高剂量或足剂量治疗，这必然涉及到优化药物选择，因为患者并不能在接受所有高剂量药物的同时无不良反应。此外，强化的血压控制目标可能带来某些脏器的功能损害，例如肾小球滤过率下降，因此药物选择需更高剂量，如二氢吡啶类钙拮抗剂——苯磺酸氨氯地平（络活喜?）。该药物在降压的同时具有肾脏保护作用，能够使患者达到更长期和更低的血压控制。总之，新指南带来了治疗过程中的很多改变。

 

    最后，治疗过程需要医生掌握药物治疗的时机，这个时间点跟过去的140/90 mm Hg不一样。因此新指南表面上改动了一点，实际上是“一发而动全身”，整个高血压治疗的强化力度、优化药物治疗方案、药物剂量以及治疗时机都会发生很大变化。

 

    《国际循环》：您认为该新指南中有哪些可能存在缺陷的地方？

 

    新指南尽管是以血压水平结合10年心血管风险＞10%作为启动治疗及选择降压治疗强度的主要依据，但此处10年心血管风险定为10%，这个10%实际上并不是高危切点，而是中危以上切点。另外一个主要终点是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），主要指心血管死亡、卒中及心肌梗死，而且卒中主要指缺血性、中央硬化性改变，因此遗漏了很多高血压所谓的终点事件，如心力衰竭、慢性肾脏病等，故用ASCVD来表示高血压患者的最终心血管风险则缩小了范围。究其原因，美国没有整个心血管疾病（CVD）的资料，这与欧洲不同，后者有CVD死亡率的资料作为心血管风险的分层，所以这个问题有待国际心血管领域的进一步讨论解决。

 

    值得一提的是，新指南有一点很有道理，就是把高血压诊断标准从140/90 mm Hg提前到130/80 mm Hg，这解决了预测将来事件发生阳性率的问题。因血压水平随着由高到低的七个点，预测将来事件发生的阳性率逐渐提高。既往的160/95 mm Hg，其准确性高，但阳性率很低，而140/90 mm Hg正好是个转折点；降至130/80 mm Hg，阳性率高，但准确性较差。为提高准确性，仅将130/80 mm Hg作为决定是否启动降压药物治疗的契机，实际并无证据，因此须加上心血管风险这一指标，该指标把相对比较高危的人群纳入到治疗范围。这就是为什么美国现在跟世界上其他国家（包括中国、欧洲）一样，提出心血管风险分层这一概念，原因在于把界限前移到130/80 mm Hg后需把许多低危患者跟中、高危患者区分开来，所以新指南必须纳入该指标。

 

    另外，新指南对于降压的目标更严格，即降至＜130/80 mm Hg，这带来了一个很大的问题，就像必然会带动对治疗药物、方案、剂量以及治疗时间的改变。因临床实践中不可能所有患者都是单药物治疗，更多患者需联合治疗，甚至很多患者需三种药物联合治疗，且采用高剂量或足剂量。此外还需时间，一些患者不可能在4~12周即完成全部治疗，由此带来了很多的问题，新指南在这方面没有更多的临床实践。

 

    虽然之前完成过一些临床试验，但新指南这样的目标肯定也会给其执行带来一定困难。临床实践中患者的情况多种多样，实行一刀切的血压控制目标不如实行两个目标，即一个基本目标（＜140/90 mm Hg）和一个强化目标（＜130/80 mm Hg），这样更有利于诊治的灵活性。该问题之前已在国际上多次提出，但这次依然采用统一的＜130/80 mm Hg这一标准，因此亟需更多来自真实世界的临床实践来考验和证明这点。

 

    《国际循环》：美国的这份高血压新指南对我国高血压指南的修订和临床实践将产生怎样的影响？

 

    在目前情况下，美国治疗指南的内容推荐对中国高血压治疗指南修订不会产生明显影响，但对于日后指南制定就很难说了，要根据中国高血压的防治现状来看。中国有中国的情况，中国高血压患者数量庞大，而医疗卫生资源相对不足。高血压诊治的医护人员，特别是高层次的医生较少，总体水平参差不齐。例如，有些高血压患者每天服用一种降压药，每日一片，长年累月并不会改变治疗效果，这样的治疗显得简单贫乏而缺乏艺术性，高血压的达标率也很低。

 

    在我国现有的高血压治疗现状下，制定一个很高的治疗目标必然难以实行，所以中国高血压的治疗现状和医疗卫生资源决定了我们要有自己的诊断标准和治疗降压目标值，要达到一个初步有成效、能够降低心脑血管事件的治疗策略，而这在目前情况下并不会改变。随着社会发展和整体的医疗水平提高，我觉得上述影响可能是若干年以后的事情，目前来看并不会有太大影响。