编者按：第67届美国心脏病学学会年会（ACC 2018）于3月10~12日在美国奥兰多召开，此次大会吸引了近2万名全球的心血管领域专家和学者参会。大会呈现了一系列或将改变临床实践的最新研究结果，《国际循环》有幸邀请北京大学第三医院郭丽君教授，为我们解析本届大会冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）PCI策略及会议热点研究。

　　北京大学第三医院  郭丽君教授

 

　　CTO病变PCI治疗策略如何抉择？

　　本届大会关于CTO有很多针对性的内容安排（如实况转播），国内许多专家也十分热衷于这项事业并且技术上已达较高水准。我国CTO病变的治疗成功率与日本、欧美等世界先进水平不相上下，甚至在某些方面更胜一筹。

 

　　有关CTO病变，是否需行PCI是我们最关心的问题之一。首先，应考虑团队的技术力量，如手术成功率、器械情况和并发症的处理能力，同时要关注患者的接受能力，这些都是应该考虑的问题，郭丽君教授表示她本人更倾向于关注患者是否能从治疗中获益。2017年发布的DECISION研究认为，CTO治疗与否似乎未给患者带来更更多临床获益，郭教授对此并非很赞同。CTO具有差异性，如病变血管分布和病变部位不同、是否存在侧支循环、支配心肌的存活与否或存活数和患者伴随疾病及其病变程度等，都能影响患者预后。

 

　　CTO介入治疗对预后的影响，需首先明确CTO病变血管是大血管还是小血管，如前降支CTO或右冠状动脉CTO，以及CTO支配区域是否为梗死区域等。通过评估后显示有大量存活心肌的患者，开通CTO才具有较大临床意义，可能有利于改善患者心功能和生活质量并减少死亡率。反之，CTO存在边支血管或在血管远端、CTO已是梗死相关血管或CTO情况极为复杂等，这种情况下的介入治疗获益则并不大。因此，在决定CTO病变是否行PCI介入治疗时应首先考虑患者的临床情况，再考虑病变的解剖特点，并结合其他情况如患者个人意愿等综合考量。

 

　　总之，并非所有CTO患者均应行PCI，也不可认为所有CTO患者都没有治疗价值，应在众多CTO病变中选择能带来获益者，客观地为患者选择治疗策略。此外，在治疗CTO时是否可将这些病例按区域或多中心集中起来，并选择由经验丰富的术者决定CTO患者行介入治疗的适应证，从患者的选择到术者的选择做到双管齐下，或可提高CTO介入治疗成功率，减少并发症，为患者带来更多临床获益，也更符合经济效益学。同时，也应关注并发症情况。在CTO介入治疗中出现并发症时，患者耐受能力较弱，会造成“雪上加霜”，进而导致心肾功能不全甚至死亡。一旦发生上述情况，手术团队应具备处理并发症的能力，如辅助科室及抢救设备的到位情况，做好充分准备。

 

　　大会热点研究及其临床指导意义

 

　　ACC 2018有很多热点，大会第一天公布了备受瞩目的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂研究，该研究对动脉粥样硬化包括冠心病等治疗领域具有重要启发意义。正如大家所了解的，他汀类降脂药物已得到多个指南的推荐且临床效果肯定。同时，在他汀治疗的基础上，临床医生就其降脂目标值，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至何目标时临床意义最大，以及降至何目标时其临床意义将不存在等问题仍存在一定异议。该研究显示，在大量应用他汀的基础上加用PCSK9抑制剂作为辅助治疗可将血脂进一步降至约平均值50 mg/dl，并且仍能减少临床事件。因此，该研究对临床医生对动脉粥样硬化患者的血脂管理启发较大。此外，郭教授认为，临床医生仍需对患者行进一步的临床随访。

 

　　作为临床医生，应关注血脂管理对降低冠状动脉事件发生率，及其存在的不良反应，如近期备受关注的新发糖尿病问题以及血脂过低是否影响患者的认知程度等，都需定期对患者进行随访来加以验证。需要强调，临床上关注最多的是肝功能和肌肉损害，郭教授认为这在临床上易于早期发现，且发生率较低，并非是主要的安全性问题。

 

　　此外，大会发布的另一篇报告，即ACC2017年会上已发表的DEFINE-FLAIR研究，该研究主要评价冠状动脉病变时应采取何种方法以达到最佳血运重建策略，这时要谈到一个功能学指标即瞬时无波形比值（iFR）。今年公布的该研究内容为iFR与血流储备分数（FFR）相比，在指导冠状动脉血运重建方面达到较好临床效果，且二者之间存在非劣效关系。同时，1年随访中研究人员发现，iFR指导组的临床事件发生率和患者生存质量与FFR指导组类似，且其卫生经济学效益更佳。这项研究的意义在于为患者选择血运重建策略时应更多关注功能学评价，强调对缺血血管或病变处的治疗，而对于临界性病变，无缺血证据时不应对其过早干预。