自2014年PARADIGM-HF研究发表以来，后续研究及分析不断公布，推动着心力衰竭治疗领域的不断进步，多部指南据此更新，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦列为心力衰竭治疗推荐，2016年ACC/AHA/HFSA更是将其列为与β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂地位相当的治疗推荐之一。
自2014年PARADIGM-HF研究发表以来，后续研究及分析不断公布，推动着心力衰竭治疗领域的不断进步，多部指南据此更新，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦列为心力衰竭治疗推荐，2016年ACC/AHA/HFSA更是将其列为与β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂地位相当的治疗推荐之一。
3月10日，在美国奥兰多召开的第67届美国心脏病学学会（ACC）年会上，一项研究通过系统回顾沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），对PARADIGM-HF研究数据进行再分析，评估了N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）比值与接受沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者临床结局之间的相关性。该研究给我们带来了哪些新的信息？可能对临床实践有哪些启示？《国际循环》记者连线复旦大学附属中山医院周京敏教授，请他对该研究进行了解析。
系统回顾及对PARADIGM-HF研究的事后分析：NT-proBNP/BNP比值与沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF的疗效具有直接相关性
周京敏教授与研究作者Eduardo Pitthan在ACC 2018现场
PARADIGM-HF研究显示，在降低射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者的心血管死亡和因心衰住院方面，沙库巴曲缬沙坦优于依那普利。沙库巴曲缬沙坦可增加BNP的水平，降低NT-proBNP的水平。因此，NT-proBNP/BNP比值可能是HFrEF患者接受沙库巴曲缬沙坦治疗后的一种非常有价值的预后生物标志物，有助于直接鉴别对沙库巴曲缬沙坦治疗有应答及无应答的患者。
巴西阿雷格里港大学心脏病基金会Eduardo Pitthan等按照PRISMA开展系统回顾，从PubMed、EMBASE及Web of Science数据库中入选接受沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者并测定NT-proBNP及BNP水平、观察发病及死亡率结局的研究，对其进行了系统回顾；提取已发表的PARADIGM-HF研究数据并对其进行再分析。评估了NT-proBNP/BNP比值与心血管死亡或因HF住院之间的相关性以及沙库巴曲缬沙坦及依那普利对NT-proBNP/BNP比值的影响。
共计检索到180篇相关文章，从中入选符合要求的8项研究。分析显示，与随机化前的基线时相比，研究结束时NT-proBNP/BNP比值降低与预后良好具有相关性（HR=6.39），患者生存及无事件发生的对应HR值分别为6.33和6.14。相反，研究结束时，与基线相比，NT-proBNP/BNP比值增加则与预后不良具有相关性，具体来说，其与猝死、HF进展所致的死亡、心血管死亡、非心血管死亡、因HF住院、急诊就诊、心功能恶化相关的HR值分别为6.49、7.35、6.65、6.62、6.48、6.53和6.72，NT-proBNP/BNP比值与沙库巴曲缬沙坦的疗效直接相关，但在依那普利治疗组，NT-proBNP/BNP比值与患者的预后并无相关性。
专家点评
NT-proBNP/BNP比值未来有望助力沙库巴曲缬沙坦对心力衰竭的管理
NT-proBNP/BNP比值可判断沙库巴曲缬沙坦治疗患者的预后
巴西这项研究显示，对于沙库巴曲缬沙坦治疗的患者，NT-proBNP/BNP比值与患者的预后直接相关，比值越低预后越好；反之，比值越高预后越差。在依那普利治疗组则无此相关性。这提示我们，NT-proBNP/BNP可以提供沙库巴曲缬沙坦治疗是否有效的判断，并有助于选择出沙库巴曲缬沙坦治疗有效的患者，更大程度实现患者的治疗个体化，获益最大化。
判断哪些患者可以从沙库巴曲缬沙坦治疗中获益，是临床上需要持续关注的问题。到目前为止，PARADIGM-HF研究分析显示，不同的亚组，包括不同的年龄、性别、种族及地区，无论血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂以及螺内酯的应用情况如何，也无论心功能状态、NT-proBNP水平如何，每一亚组均能从沙库巴曲缬沙坦治疗中获益。未来，还需对每一亚组获益的程度进一步观察。
沙库巴曲缬沙坦在中国的临床应用经验
沙库巴曲缬沙坦治疗升高BNP，具有扩血管、利钠、利尿的作用。国内使用沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭的时间虽然不长，但在有限的病例中可以观察到，沙库巴曲缬沙坦治疗在短时间内即可使患者的症状改善。例如，患者用药3~4天后呼吸困难、消化道淤血（如腹胀）有所缓解，患者自觉心脏功能改善。这在以往ACEI、β受体阻滞剂或螺内酯治疗过程中，从未观察到有如此快速获益的临床表现。此外，应用沙库巴曲缬沙坦时需监测对血压的影响，如果患者无低灌注的表现（如尿量减少），可继续使用沙库巴曲缬沙坦，通常患者在后续治疗中可以耐受。
NT-proBNP/BNP比值：有潜力的心力衰竭管理预后指标
目前，临床上主要采取心功能、生活质量和6分钟步行试验的改善以及NT-proBNP水平的降低，来判断沙库巴曲缬沙坦治疗的心力衰竭患者的效果或预后。虽然通过检测NT-proBNP水平的变化可以判断药物治疗的效果，但NT-proBNP水平的下降还与其他因素有关，因此，很难确定NT-proBNP水平下降单纯是由沙库巴曲缬沙坦治疗引起。毋庸置疑，这项研究为未来心力衰竭的管理提供了参考。随着数据的积累，NT-proBNP/BNP比值或可有助于判断沙库巴曲缬沙坦的疗效，成为临床上一个非常有价值的参考指标。
专家简介
周京敏教授
心血管内科学博士，教授，主任医师，博士生导师，复旦大学附属中山医院。中华医学会心血管病学分会心力衰竭专业学组副组长，上海市医学会心血管病分会委员兼秘书，上海市医学会心力衰竭协作组副组长，上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员。
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