编者按：心力衰竭患者常合并多种疾病，而心力衰竭合并高血压的患者血压应如何管理？本届CIHFC 2018大会上，兰州大学第二医院余静教授就此相关话题发表专题报告，以心力衰竭与高血压的关系为切入点，探讨降压治疗对心力衰竭合并高血压患者的获益，使参会者对如何管理好这类患者的血压有了更多感悟。

 

　

兰州大学第二医院 余静教授

 

　　心力衰竭与高血压的关系

 

　　血压与心力衰竭密切相关，Framingham队列研究对5143例高血压患者的分析显示，血压越高，心力衰竭风险越高。有关Framingham研究20年随访数据的归因分析发现，心力衰竭发生的归因风险中以高血压最高，超过心肌梗死、冠心病及糖尿病。Framingham研究提示，血压水平对慢性心力衰竭患者终身风险存在影响；血压水平越高，患者的慢性心力衰竭终身风险越高（图1）。我国开展的有关心力衰竭病因变化趋势的分析表明，1993~2007年，随时间推移，心力衰竭的病因构成发生率变化，高血压及冠心病所致心力衰竭比例已远远超过瓣膜性心脏病所致心力衰竭。另外，中国开展的很多有关心力衰竭病因学的横断面研究也显示，高血压所致心力衰竭比例不容忽视，高血压已成为中国心力衰竭的主要病因之一。因此，控制心力衰竭患者的血压水平至关重要。

　　图1. 血压水平对慢性心力衰竭患者终身风险的影响

 

　　心力衰竭合并高血压患者的降压获益

 

　　多项相关研究显示，降压治疗能为心力衰竭合并高血压患者带来临床获益。相关荟萃分析显示，降压治疗可降低心血管事件的发生率和致死率，且可以显著降低心力衰竭患者死亡率。需强调，收缩压与心力衰竭患者的死亡率存在复杂线性关系。轻中度左心室收缩功能降低的心力衰竭患者，血压降低与死亡风险呈U型曲线关系；重度左心室收缩功能降低的心力衰竭患者，血压过低时死亡风险显著增高，而血压稍高时预后更好。另有研究显示，对于C阶段心力衰竭患者，可能较高的血压水平显示相对较好的心功能。

　　图2.慢性心力衰竭合并高血压的降压目标

 

　　指南指导的慢性心力衰竭合并高血压治疗

 

　　目前，有关心力衰竭合并高血压患者的最佳血压控制水平的相关研究结果并不一致。研究发现，更低的血压控制水平增加患者因心力衰竭再入院、各种原因急诊再入院及死亡发生率；研究显示强化降压并未进一步降低心力衰竭发生；但也有研究显示，强化降压可有效降低心力衰竭风险。

 

　　关于心力衰竭合并高血压的管理，国内外有很多相关指南。其中，2014中国慢性心力衰竭合并高血压指南推荐采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂至少一种或多种联合，血压仍高时建议加用噻嗪类利尿剂，血压仍高可加用氨氯地平或非洛地平；建议避免应用其他钙离子拮抗剂（CCB）类药物或α受体阻滞剂。2010中国高血压防治指南，对于高血压合并心力衰竭时降压目标水平应小于130/80 mm Hg；对于伴临床心力衰竭或左心室射血分数降低的患者，药物建议选择ACEI/ARB类药物、醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂，并强调肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和β受体阻滞剂应从极小剂量开始，缓慢增至目标剂量和最大耐受剂量。2017 ACC/AHA/HFSA心室指南则推荐无症状心力衰竭A阶段高血压患者降压目标为130/80 mm Hg，C阶段心力衰竭合并高血压者应将收缩压降至<130 mm Hg，并建议风险增加的心力衰竭伴高血压成人患者，将血压控制在<130/80 mm Hg。

 

　　因此，对于现有或曾有心力衰竭症状和体征的高血压患者，大多数指南建议将血压降至<130/80 mm Hg。关于心力衰竭的治疗和降压治疗，ACEI类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂得到了心力衰竭指南和高血压指南的共同推荐，应作为心力衰竭合并高血压的基础用药。需强调，心力衰竭治疗新药LCZ696也具有良好的降压效果。

 

　　结语

 

　　对于慢性心力衰竭合并高血压的患者，应积极控制高血压及其心力衰竭相关危险因素；药物选择应以ACEI类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂为基础；降压目标为<130/80 mm Hg，若不达标可加用非洛地平/氨氯地平，有液体潴留时可选择加用利尿剂。治疗过程中需注意患者有无低血压、低灌注、血容量差等情况，要维持生命体征平稳，保证重要器官灌注，一旦发生低血压应停用CCB类药物。