近期美国心脏病学学会年会（ACC）上公布的SECURE-PCI研究，为急性冠状动脉综合征（ACS）患者急性期他汀管理，即及早强化他汀治疗可降低患者主要不良心血管事件（MACE）。就此我们采访了复旦大学附属中山医院的钱菊英教授，请她深度剖析了该研究的结果及启示。

 

　　

复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

 

　　SECURE-PCI研究：PCI围术期两剂阿托伐他汀负荷剂量可带来进一步获益

 

　　《国际循环》：最新在ACC年会上发布了SECURE-PCI研究，您能简单介绍一下这项研究的结果吗？

 

　　钱菊英教授：SECURE-PCI研究在今年ACC年会最新公布，研究结果同期发表在JAMA杂志。该研究目的是评估PCI围术期给予荷剂量阿托伐他汀能否降低ACS患者的MACE事件发生。研究共纳入4191例计划做PCI治疗的ACS患者，随机分为阿托伐他汀负荷剂量治疗组和安慰剂组。治疗组在接受PCI治疗前及治疗后24小时给予两剂负荷剂量阿托伐他汀80 mg，之后接受阿托伐他汀40 mg/d进行治疗30天；安慰剂组直接接受阿托伐他汀40 mg治疗30天，无阿托伐他汀负荷剂量治疗。观察治疗30天的MACE事件，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中及非计划血运重建的复合终点。

 

　　研究仅有64.7%的患者接受PCI治疗，27.3%的患者接受药物保守治疗，8%的患者接受冠状动脉搭桥手术。整体人群随访30天结果显示，负荷治疗组MACE事件发生率6.2%，对照组7.1%，两组间无统计学差异。但在预设接受PCI治疗的亚组人群中，使用负荷剂量治疗组MACE事件6.0%，对照组8.2%，HR=0.72，P=0.02，具有统计学差异。其中接受PCI治疗的STEMI患者MACE事件降低46%，HR=0.54，P=0.01。这一结果证实了以往认为的ACS患者在早期通过强化他汀可稳定斑块、改善内皮功能、抗炎，最终改善接受介入治疗患者MACE事件的发生。同时也提示，MACE事件风险高的高危ACS人群， PCI围术期前后负荷剂量阿托伐他汀治疗，可有效改善ACS患者临床预后。

 

　　早期强化他汀治疗为ACS患者获益加速

 

　　《国际循环》：您谈一下ACS患者的强化他汀管理的证据和指南推荐吗？

 

　　钱菊英教授：SECURE-PCI研究为ACS早期强化他汀治疗再添新证。ACS包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。目前，国内外权威指南均推荐无论血脂水平如何，ACS患者应尽早启动强化他汀治疗。既往有关ACS人群的MIRACL研究证实强化他汀可降低心血管事件达16%，治疗30天出现曲线分离；PROVE IT可降低心血管事件达16%，治疗15天即可出现曲线分离；ARMYDA-ACS研究高强度阿托伐他汀治疗30天主要心脏不良事件的绝对风险显著降低；CLEAN中国人群研究40 mg阿托伐他汀治疗30天 MACE和围术期MI显著降低；SECURE-PCI研究30天显著降低ACS-PCI患者MACE事件，也再一次为ACS早期强化他汀治疗提供力证。

 

　　《国际循环》：您能谈一下SECURE-PCI研究结果对于临床ACS患者PCI介入治疗中他汀管理有哪些启示？

 

　　钱菊英教授：PCI围术期负荷剂量他汀在ACS高危人群中获益更大。SECURE-PCI研究纳入了相当一部分STEMI患者。STEMI患者再灌注治疗的时间越早越好，时间就是生命。SECURE-PCI研究给我们启示，在我国正在积极开展的胸痛中心体系中，应确保在急诊室甚至发病时就能启动负荷量阿托伐他汀治疗，以改善接受介入治疗的STEMI患者30天MACE事件。根据SECURE-PCI研究，PCI术前 2~12 h给予NSTEMI患者负荷剂量阿托伐他汀80 mg，这些患者同样可获益。SECURE-PCI研究计划随访到12个月，目前ACC公布的只是前期30天的临床研究结果，很期待未来12个月的研究。早期观察到的益处是否能随着时间的延长而维持，帮助选择临床上负荷剂量他汀获益的人群。总体上来说是高危人群，即MACE事件发生几率高的人群可能获益更大。

 

　　《国际循环》：您能谈一下SECURE-PCI研究的安全性是怎样的吗？

 

　　钱菊英教授：这个研究显示，负荷剂量阿托伐他汀的安全性良好。在SECURE-PCI研究中干预组围手术期总共给予两剂80 mg阿托伐他汀，并没有观察到两组在肝功能、肌酶或其他安全性问题上的差异。而且这两组患者接受的维持剂量都是40 mg/d，其安全性都非常好，对早期给予负荷剂量他汀的安全性，不用有太多顾虑。但这项研究主要是在巴西的多个中心中开展，纳入的是西方人群，而在亚裔人群中是否有同样的安全性，无法从此研究中获得信息。但以往国内也有很多研究证据，如北京宣武医院曾发表过相关研究，证明40 mg/d的阿托伐他汀在中国人群中安全性非常好。而在霍勇教授ISCAP研究PCI术前两剂80 mg阿托伐他汀、葛均波院士作为PI的多中心ALPACS研究PCI术前使用80 mg+40 mg的负荷剂量的安全性也是有保证的，所以，对此大家也可安心接受。

　　负荷剂量阿托伐他汀的临床获益或源自于降脂之外的作用

 

　　《国际循环》：SECURE-PCI研究中实施PCI的患者，负荷剂量阿托伐他汀在围术期前后使用两次，就可降低ACS患者MACE事件，而且负荷剂量组和对照组的血脂水平并无差异，您如何看待围术期负荷剂量阿托伐他汀带来获益的机制？

 

　　钱菊英教授：他汀本身是胆固醇合成过程中HMG辅酶还原酶抑制剂，所以其最主要的作用机制是降低胆固醇水平，但短期两次负荷剂量他汀对血脂水平的影响可能还比较有限。在SECURE-PCI研究中，两组人群除了两剂负荷剂量80 mg差异外，这两组都用阿托伐他汀40 mg维持治疗持续30天，随访中两组LDL-C水平无统计学上差异，这提示早期给予80+80 mg的阿托伐他汀所取得MACE事件降低的临床益处不能完全只用降低胆固醇来解释。可能在进行介入治疗的患者中，负荷剂量他汀的应用对介入操作所带来的机械性损伤有保护作用。

 

　　介入治疗本身是通过机械挤压的方法来进行的，球囊或支架挤压，都可导致内皮损伤或斑块不稳定，最终导致不稳定斑块被挤压出而形成碎片，导致远端血管（包括微循环在内）和分支血管栓塞。另外介入治疗导致内皮损伤还会诱发血小板和凝血功能激活，增加血栓事件发生。一些基础研究中可看到他汀降脂以外的作用，他汀使用后C反应蛋白降低说明他汀有抗炎症作用，他汀类药物通过抗炎、稳定内皮、稳定斑块的作用最终改善微循环功能。