编者按：众所周知，缺血性卒中是在我国发病率及致残率非常高的脑血管疾病。卒中的防治及规范化诊疗也是国家卫计委重点项目之一。大众对于卒中认识的加深，与国家对卒中的大力宣传工作息息相关，越来越多卒中中心的建立，使得患者在遇到相关问题是能及时得到有效救治，融合了神内，神外，影像，检验，介入，病理等多个学科的联合诊疗也是卒中管理的必然趋势。其中，急诊取栓术是缺血性卒中治疗中经常使用的一种治疗方式，我们如何做好急诊取栓的质量控制？请听来自广州医科大学附属第二医院的杨新光教授的经验。
患者评估
首先，根据梗死灶大小来评估患者情况。ASPECTS评分是定量梗死灶大小最常用的方法，也是目前急性缺血性卒中血管内治疗最有效的工具。2016年发表在Lancet的一项荟萃分析结果显示，ASPECTS评分在6分以上，即梗死灶较小的患者急诊取栓有明显获益，其中9~10分获益最高。
其次，根据侧支循环分级情况。良好的侧支代偿可减少梗死体积，延长血管内治疗时间窗，改善预后。通过DSA评估血管，以ASITN/SIR分级是侧支循环评价的金标准，2016年发表在Stroke上的一篇研究提示，ASITN/SIR分级处于0级的前循环近端卒中患者，急性血管内治疗几乎没有获益，甚至效果不如保守治疗，而分级在3级的患者获益较大，这也提示我们，患者的侧支代偿情况越好，急诊取栓治疗的获益越大。
综上，闭塞位于管径大于2 mm的大血管，梗死灶核心较小（ASPECTS评分≥6，梗死体积<50 ml），且侧支循环这对较好的患者，比较适合取栓治疗。
关于取栓治疗时间窗，2016年发表在JAMA上的荟萃分析结果提示，发病7.3小时是血管再通的时间拐点，越早接受治疗，其获益越大，mRS≤2分的患者越多。美国AHA/ASA今年1月更新的急性缺血性卒中早期管理指南将取栓时间窗延长至6~16小时或6~24小时（有限制条件）。时间窗内只要符合条件应尽早介入干预，对于超窗、进展性卒中、醒后卒中的患者，建议结合各自中心条件，进行多模态影像评估严格判断，选择大血管闭塞、小梗死灶、大缺血半暗带的患者进行取栓。
器械选择
回顾取栓装置的发展演变历史，我们不难发现AIS取栓的技术已经取得长足进步。目前，常用的取栓工具多种多样，包括各式取栓支架、中间导管、微导丝、微导管，还有各类支架，保护伞，球囊，那在应用的时候究竟应怎样选择呢？
理论上说，支架越大，在同等直径的血管径向支撑力越大，与血栓嵌入率越高，取栓成功率越高。
操作细节
从大的原则上来说，术者在术前需对发病机制，责任血管等要有预判；术中需使用的器械要提前准备充分；提前做好补救措施预案，出现出血等并发症时可及时处理，必要时请神经外科手术干预；此外在单兵作战时，遇到紧急问题第一时间可求救。
血管路径的建立决定了操作系统的稳定性，如果患者股动脉，髂动脉等血管过度迂曲或有病变，可使用长鞘，或选择经肱动脉，桡动脉或颈动脉穿刺。对于3型主动脉弓或解剖变异的情况，可使用望远镜技术或长导丝交换等方法。
中间导管的使用可增加支撑力，提高取栓成功率，减少取栓次数，预防栓子从后循环或侧枝逃逸，用于血栓负荷量大的病变可减少内皮损伤，且能起到分支保护的作用。在应用时根据其作用选择5 F/6 F尺寸，长度上可参考造影管及泥鳅导丝的长度初步评估所需的导管长度。
另外，术者还要熟悉各种导管的尺寸及不同单位的换算关系，多导管同轴时要注意相互匹配关系及对应长度，所有导管要持续滴注，连接按压带前一定要排空。
术后管理
目前，虽有指南及专家共识，但依旧要强调个体化治疗。术后一定要做好交接班，术者最清楚术中状况，因此交班时一定要交代清楚术后关注点，病情的任何变化都是有迹可循的，所谓“没有病情的突然发现，只有病情变化的突然发现”，一定要注意细节，这是决定成败的关键因素。
最后，建议各位医师在进行急诊取栓时，尽量使用自己最熟悉的器材，用最简单的操作，尽快开通闭塞血管，不要一味追求影像学的完美，平时可多参加培训及线上交流，使用新技术之前一定要反复模拟练习，熟练掌握，在取栓术后及时检查器械，并回顾总结经验与不足。希望各位同仁能不断学习，更新知识，提高技术。
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