急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）病情非常凶险，临床上以发作急、病情重和致死率高为特点。规范ACS的诊疗对于降低其死亡率和再发生率具有重要的价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位。近日，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）年会上发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能够进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力的临床依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

 

　　张运 中国工程院 山东大学齐鲁医院

 

　　张运院士：SECURE-PCI研究给临床的启示是，炎症反应在动脉粥样硬化的过程中的重要性。去年ESC会议也指出单纯抗炎而不降脂，对慢性冠心病患者是有效的，可以进一步降低心血管事件。这是因为在动脉粥样硬化的过程中炎症是非常重要的。动脉粥样硬化的发展过程是这样的，上游危险因素，包括吸烟、高血压、血管紧张素Ⅱ、血脂升高等，作用于血管内皮，产生慢性炎症，炎症加剧就变成了ACS。所以上游阻断做好非常有意义。比如降脂肯定降低死亡率，停止吸烟会降低死亡率，降压会降低死亡率。但如果残留因素继续作用于血管就会引起炎症。此时在下游进一步拦截，即发挥抗炎作用也是有效的。而阿托伐他汀在这么短的时间内，只有一个月的观察期，2次负荷量就能看出差别来，恐怕难以用降脂来解释。而且实践证明这两组的血脂水平没有明显的差异。所以更符合逻辑的解释是他汀通过抑制炎症发挥作用。因此在急性期STEMI患者中，血管阻塞和斑块破裂比较严重，炎症反应比较剧烈，大剂量的他汀可以起到有效的抗炎作用。我觉得这是在目前已经取得抗炎治疗胜利的基础上的进一步说明和补充。

 

 

 

　　郭宁 西安交通大学医学院第一附属医院

 

　　郭宁教授：SECURE-PCI研究中PCI亚组得到阳性结果，而总体研究人群、药物保守治疗组得到阴性结果。就日常临床实践而言，作为介入医生，我个人会对极高危ACS患者行血运重建或PCI治疗，但绝大部分是可以进行药物保守治疗的。因此，接受PCI治疗者与接受药物治疗者的危险分层是存在差异的。对于需要行PCI的极高危ACS患者而言，80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗结合后续30天40 mg阿托伐他汀维持治疗可显著降低不良事件风险。SECURE-PCI研究的结果更进一步地验证既往指南的相关推荐，为后者增加了新的证据。因此，对于行PCI治疗的极高危ACS患者，临床要早期启动强化他汀治疗，因为SECURE-PCI研究的PCI亚组中，治疗组的患者都在发病2~12小时内接受了负荷剂量他汀治疗。总之，SECURE-PCI研究给指南增添有关ACS患者强化他汀治疗的证据，不仅提高证据级别，也为日常的临床他汀管理提供了新证据。

 

 

　　夏云峰 解放军总医院第一附属医院

 

　　夏云峰教授：SECURE-PCI研究带来的启示是多方面的。第一，值得肯定的是，该研究进一步强化和巩固了高强度他汀作为ACS患者基线治疗的一线地位。第二，就强化他汀治疗而言，应尽早启动高强度他汀治疗，越早启动，越能获益。SECURE-PCI研究中，与对照组相比，治疗组PCI患者都在术前和术后24小时内各进行1次负荷剂量他汀治疗，这带来更多获益。促使我们开始思索这种获益的产生原因.第一，大剂量应用，第二，给药时间比较早。这也值得临床医生重视，要知道在为ACS患者进行PCI前开展负荷剂量他汀治疗是能够带来获益的。此外，PCI术后40 mg 阿托伐他汀的维持治疗，也是能使患者获益很重要的原因。我们不能因为发现早期负荷剂量阿托伐他汀治疗的有效性就放弃后续长期的维持治疗，而是要强调常规强化剂量阿托伐他汀持续治疗的必要性，这对临床医生来说是非常有意义的。

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

 

 

 

　　陈晖 北京友谊医院

 

　　陈晖教授：SECURE-PCI研究主要目的评估是给予2次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗联合维持剂量的40 mg强化阿托伐他汀治疗，与无负荷剂量直接进行40 mg维持剂量治疗相比，对患者MACE风险的影响。研究的规模非常大，共计入选4000余例患者。用药方案是治疗组在PCI治疗前后24小时内给予2次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，然后维持40 mg强化阿托伐他汀治疗；对照组直接进行40 mg强化阿托伐他汀治疗。研究比较的是两组患者30天的事件发生情况，主要终点是全因死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及任意血运重建的复合终点。研究中绝大部分患者完成了30天随访，其中有将近65%的患者接受了PCI治疗，8%的患者接受了搭桥治疗，其余患者接受药物保守治疗。结果发现，30天时PCI亚组中，治疗组的MACE事件发生率为6.0%，对照组为8.2%，达到了统计学上的差异。这个结果与既往大型研究结果一致，巩固了强化他汀治疗在ACS极高危患者中的一线地位。对于上述ACS患者，给予负荷剂量的高强度他汀治疗，结合后续40 mg阿托伐他汀的长期治疗对于降低其MACE事件是有益的。

 

　

 

　　叶涛 厦门大学附属心血管病医院

 

　　叶涛教授：基于目前国内外指南以及临床经验，我认为ACS患者无疑要尽早启动强化他汀治疗。基于既往的研究结果以及临床实践可行性等方面考虑，对于ACS患者我们更常用的方案是40 mg阿托伐他汀。这种剂量的药物获取更容易，同时患者在经济上的接受度较高。高危或极高危的ACS患者一定要进行强化他汀治疗的。

 

 

 

　　董鹏 航空总医院

 

　　董鹏教授：有关ACS强化他汀治疗的话题，一直存在争议和热点。但是，主流观点认为，越是ACS比较明确和危重的患者，越是要启动强化他汀治疗，各类比较有影响和说服力的试验也提供相应的证据支持。而且各类指南一再强调，无论ACS患者的血脂基线水平如何，都要尽早启动高强度他汀治疗，这既包括STEMI患者，也包括心绞痛患者。而且早期强化他汀治疗的获益证据是比较明确的，此前的PROVE-IT研究证实，强化他汀治疗可使相对风险降低16%；MIRACL研究显示相对风险可降低16%；最著名的ARMYDA研究中，强化他汀治疗可使MACE风险降低88%。SECURE-PCI研究显示早期强化他汀治疗可改善ACS患者的预后并降低死亡率，这是很重要的一点。目前已知，ACS发作的头24小时是炎症的高发期，既要强化抗栓，也要强化降脂，充分发挥他汀的抗炎多效性，我想这也是各类试验得出短期强化降脂对病人有益的原因之一吧！

 

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)。