急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病急、病死率高，规范ACS诊疗对于降低死亡率和改善预后具有重要价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位。近日，美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）年会发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

 

　　孙福成 北京医院

 

　　孙福成教授：SECURE-PCI研究旨在评价负荷剂量阿托伐他汀能否进一步降低ACS患者的MACE事件，入选的ACS患者，均属于高危中的高危。其中ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者占近25%，非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者比例超过60%。第二，该研究为随机、双盲、多中心对照研究，共入选4000余例患者，随机分为负荷剂量阿托伐他汀治疗组和对照组，前者在PCI治疗前后24小时内接受80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后采用40 mg阿托伐他汀进行常规维持治疗30天；后者则仅接受阿托伐他汀40 mg治疗30天。

 

　　该研究设计方面的创新之处在于既往研究都是没有40 mg阿托伐他汀治疗的，而该研究中阿托伐他汀40 mg的剂量是更符合中国人群的。因为过去国内强化阿托伐他汀治疗研究中，大部分患者用量为40 mg，并未达到80 mg，所以我认为这项研究的结果可能会对于中国ACS的他汀管理产生很大的影响。

 

　　SECURE-PCI的研究终点为30天全因死亡、非致死性心肌梗死、任意血运重建的复合终点。实际上要观察30天的结果还是非常具有挑战性的，因为很多情况下如此短期的治疗是看不到明显效果的。该研究共计有4191例ACS患者完成了30天随访，结果发现，在接受PCI治疗的患者中，负荷剂量他汀治疗组与对照组的30天MACE发生率分别为6.0%和8.2%，负荷剂量阿托伐他汀可降低MACE事件28%，有显著统计学差异。

 

　　该研究再次证明，对于高危ACS患者，负荷剂量他汀治疗即便是短期的（如该研究中比较简单的、仅在PCI前后进行两次80 mg负荷剂量治疗）就能得到比较好的结果。这为临床工作中常用的他汀治疗方法提出了新视角，即在常规40 mg阿托伐他汀治疗基础上，给予短期的负荷剂量阿托伐他汀治疗能得到比较好的预后。SECURE-PCI研究结果可能会影响我个人未来的临床实践，我将来可能会这样去应用他汀，从而让ACS患者获得更好的结果。

 

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

　　金元哲 中国医科大学附属第四医院

 

　　金元哲教授：强化他汀治疗这个概念由来已久，最初的PROVE-IT研究显示高强度阿托伐他汀治疗能降低主要终点事件相对发生风险达16%，且结果具有统计学差异。此后的MIRACL研究和ARMYDA-ACS研究均显示，高强度阿托伐他汀治疗能降低主要终点事件的相对风险，这表明高强度他汀治疗能够改善ACS患者的MACE风险。

 

　　这次的SECURE-PCI研究再次支持此前的研究结论，即高强度他汀治疗有助于降低PCI术后的MACE事件，但与此前几个研究还是区别的。SECURE-PCI研究将强化他汀治疗提升到极致，PCI术前术后分别给予各1次80 mg阿托伐他汀，即目前说明书推荐的最高剂量，是强化的强化，也证实强化他汀治疗对PCI患者的益处。研究的局限在于，阳性结果来自亚组分析，结论不能完全肯定。但这将为临床强化他汀治疗、PCI患者预后带来典范作用，比如证实24小时内进行2次80 mg阿托伐他汀治疗是安全的。不管将来的研究结果如何，SECURE-PCI研究确实为临床强化他汀治疗减少PCI患者的心血管事件风险这一判断提供依据。

 

　　

       2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)。

 

 

　　王梦洪 南昌大学附属第一医院

 

　　王梦洪教授：他汀的安全性是比较受关注的问题。在使用他汀类药物时，特别是在使用高强度他汀治疗时，临床更关注安全性问题。SECURE-PCI研究的结果显示，所有入组的ACS患者，不管是在肝脏安全方面，还是在临床症状方面，负荷剂量阿托伐他汀治疗基本上都可以耐受的。

 

　　这可能与SECURE-PCI研究中负荷剂量他汀治疗的持续时间较短有关系。研究中术前给予80 mg阿托伐他汀1次，观察的30天内持续使用40 mg阿托伐他汀，单次负荷剂量对肝脏或者肌肉的影响与对照组都是相似的，基本可以认为负荷剂量阿托伐他汀治疗是安全的。另外也有荟萃分析表明，10~80 mg阿托伐他汀在亚裔和非亚裔人群中拥有一致的安全性。另外这个研究进行的40 mg阿托伐他汀的维持治疗，我认为这还是比较安全的，研究结果也证实这种剂量的他汀是安全的。

 

 

　　吴清华教授：PCI本身会对ACS患者造成机械损伤，会导致支架放置部位斑块破裂及炎症激活，对ACS患者实际上具有双重作用和影响。所以，早期负荷剂量阿托伐他汀治疗可以发挥降脂以外的减轻炎症、稳定斑块等作用，最终降低MACE风险。SECURE-PCI研究在短期内就观查到效果，用上述机制来解释可能是最恰当的。他汀是胆固醇合成过程中所需的HMG-CoA还原酶抑制剂，可以抑制肝脏胆固醇的合成从而降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。但是，其降低胆固醇的作用不可能在这么快、这么短的时间内发挥作用，故该研究中的获益可能还是用他汀类药物可减轻炎症反应、稳定斑块的机制来解释会更恰当。

 

 

 

　　李伟 贵州医科大学附属医院

 

　　李伟教授：ACS发病情况比较危重，在心血管死亡中占很大比重，死亡率很高。有数据显示，很多STEMI死亡病例往往出现在发病24小时内。所以除了急诊PCI、静脉溶栓、再灌注这些治疗措施以外，很多的指南都一致推荐，对于ACS患者，无论血脂水平高低，均需尽早启动高强度他汀治疗。ACS早期的强化他汀治疗，获益证据也是比较明确的。比如说PROVE-IT研究和MIRACL研究。研究显示，高强度阿托伐他汀能够降低主要的终点事件相对发生的风险达到16%。还有ARMYDA-ACS系列研究，高强度阿托伐他汀治疗以后能够降低主要心血管不良事件发生率达88%，说明强化阿托伐他汀治疗效果相当明显。所以对于ACS患者来说，强化他汀治疗是非常重要的一环。

 

 

 

　　高峰 延安大学附属医院

 

　　高峰教授：首先，SECURE-PCI研究入组的都是极高危患者，STEMI患者以及NSTEMI患者占到8成以上。第二，治疗方案是PCI术前、术后两次的80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，再加上40 mg阿托伐他汀基础治疗。从研究结果来看，安全性还不错，这可以一定程度上打消某些基层医院对他汀安全性的顾虑。从治疗效果上来看，负荷剂量他汀治疗也确实取得了进一步获益。