编者按：心房颤动(AF)是卒中高危因素。日前，在中国脑卒中大会暨第八届全国心脑血管病论坛上，北京医院心内科的杨杰孚教授从流行病学和权威指南推荐两个方面就AF诊断与卒中预防进行专题报告。
AF的发生机制：结构重构和电重构
AF发生机制包括结构重构和电重构。结构重构表现为纤维化、扩大等，电重构表现为心电不应期缩短或离散度增加等。
中国的AF流行病学现状
AF是危害我国人民健康的主要疾病之一，AF风险随年龄增加而明显增加。据统计，我国80岁以上人群AF的发病率可达10%，估计全国AF的患病人数超过1000万。
Framingham心脏研究的流行病学调查结果显示，AF的危险因素有很多，包括年龄、BMI、性别、T2DM等等，但年龄是其中最重要一个。
AF与卒中
AF患者的卒中风险比常人高5倍，我国的卒中病例中20%~30%都与AF有关。AF卒中的预防方式主要有综合治疗、抗凝治疗和非药物治疗。AF主要的治疗方式还是药物抗凝治疗。
● AF的分类
2016 ESCAF指南中，按照持续时间将AF分为五类：初发AF、阵发性AF、持续性AF、长程持续性AF和永久性AF。
AF患者的综合管理
目前，综合治疗是AF治疗的热点，尤其在2016年ESC主动脉AF治疗指南中明确强调综合治疗的重要性。所谓综合治疗，包括生活方式干预、潜在的心血管疾病治疗。AF治疗方案应由初级保健医生、心脏病和心外科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定。AF综合管理的组成部分包括：患者参与、多学科AF团队、技术工具和进入所有AF治疗流程。
● 5大AF评估领域
在开始AF治疗前，应从5个领域对患者进行评估：
① 患者的血流动力学是否稳定；
② 存在诱发因素（甲状腺毒症、脓毒症或术后AF等）和潜在的心血管疾病；
③ 卒中风险和需要抗凝治疗；
④ 心率控制策略；
⑤ 节律控制策略。
● 综合管理四大组成部分
开展AF治疗的过程中，临床应注重对患者从四个方面进行综合管理，分别是患者参与、多学科治疗团队、技术工具和治疗选择。
2016年ESC指南推荐，所有AF患者均应考虑结构化治疗并加强随访，以提高指南依从性、降低住院率和死亡率（IIaB）。同时，临床应将患者放在制定决策的核心位置，以便根据患者意愿量身定制个体化治疗方案，并提高患者长期治疗的依从性（IIaC）。
AF患者的药物治疗
AF最严重的并发症是卒中，抗凝是预防卒中最有效的药物治疗方式。
● AF患者卒中风险评估
2016 ESC指南中同样对AF患者卒中风险评估提出要求。
AF卒中预防建议：
所有CHA2DS2-VASc评分≥2 的男性AF患者，
口服抗凝预防血栓（I，A）；
建议CHA2DS2-VASc评分≥3 的女性AF患者口服抗凝（I，A），
允许CHA2DS2-VASc评分1分的男性AF患者口服抗凝（IIa，B）；
允许CHA2DS2-VASc评分2分的男性AF患者口服抗凝（IIa，B）；
二尖瓣狭窄或金属瓣置换后的AF患者，
建议VKA，INR2~3或更高，预防卒中（I，B）；
有抗凝指征的非瓣膜病AF患者，
可优先给新型口服抗凝药（NOAC）（I，A）。
● 华法林的临床使用情况
研究发现，亚洲AF患者的华法林使用率普遍较欧美偏低。
中国抗凝比例偏低的原因可能主要来自患者对抗凝治疗的误解。例如，患者误以为阿司匹林与华法林同样有效、低估华法林预防卒中的疗效、高估华法林的出血并发症、担心华法林影响因素多导致INR波动大定期检查困难以及担心颅内出血。因此，虽指南推荐，很多中国患者拒绝使用华法林。
传统药物华法林的优势在于，不仅证据多（IA适应证）、适应证广泛，同时价格低廉。但也不能忽视她的不足之处，以影响因素多、个体差异大为主，表现为抗凝效果不可预测、有效治疗窗窄（INR范围2.0~3.0）、起效缓慢甚至失效、需常规抗凝监测、剂量调整频繁、药-食及药-药相互作用多、易产生华法林抵抗等等。
新型口服抗凝药的特点
新型口服抗凝药直接单靶点作用抑制凝血因子，弥补了华法林的不足。与华法林相比，优势也很明显，与食物、药物相互作用较少、治疗窗较宽、无需常规凝血监测和调整剂量等。
2016 ESC指南将新型口服抗凝药物作为IA类推荐，用于高危AF患者口服抗凝药物预防卒中治疗，推荐优于维生素K拮抗剂（符合适应证的患者）。
AF患者的其他治疗
● 导管消融术
导管消融术可以根治房颤，是重要的非药物治疗方式。
2016年ESC指南同样对AF导管消融术作出相应推荐，推荐级别如下：
药物治疗无效的阵发性AF患者（I，A）；
阵发性AF，导管消融可作为一线治疗（IIa，B）；
持续性或长程持续性AF：导管消融治疗（IIa，C）；
卒中高危患者，即使消融术后维持窦性心律，仍应长期接受OAC治疗（IIa，C）；
AF相关性心动过缓，导管消融可避免起搏治疗（IIa，C）。
● 左心耳封堵术及切除
对于抗凝治疗有禁忌证的患者，也可考虑左心耳封堵术治疗。
2016年ESC指南同样对AF左心耳封堵术及切除作出相应推荐，推荐级别如下：
结语
AF最重要的并发症就是卒中。因此，对AF患者的临床管理尤其应注意对卒中的预防。综合管理是整体方向，抗凝治疗是主要方式，导管消融是药物治疗以外最重要的武器。
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