编者按：国内外心力衰竭（心衰）指南均一致推荐，早期干预左室收缩功能障碍（LVSD），可预防心衰；建议无症状LVSD患者使用β受体阻滞剂，以预防心衰。2002年《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》是我国第一个针对心衰的指南，短短十余年时间，我国心衰诊治指南经历了从无到有、从局限到全面的发展过程，并且越来越贴近我国自身的临床实践特点，对心衰诊治水平的提高起到了关键的推动作用。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南（以下简称“新指南”）即将颁布，我们有幸请到卫生部北京医院杨杰孚教授和南京医科大学第一附属医院李新立教授一起对新指南的更新思路及β受体阻滞剂在预防心衰中的作用进行精彩诠释和解读。
新指南更新内容介绍
杨杰孚教授介绍，新指南的更新内容包括以下几个方面：
1、心衰预防
与上一版指南相比，新指南更强调心衰的预防，相关篇幅会更多一些。强调在心衰的A、B期针对危险因素干预，以治疗左室肥厚，延缓或逆转心衰发生。
2、心衰生物标志物
过去，心衰的生物标志物主要指脑利钠肽（BNP）和N末端脑利钠肽原（NT-proBNP），其对于心衰的诊断和鉴别诊断而言是必需的。既往指南并未强调对于A期及B期做生物标志物检测，但新指南强调了这点，以加强心衰的早期预防。此外，生物标志物也可用于评估心衰的危险分层和预后。
3、药物治疗
PARADIGM-HF研究是首个就阳性药物与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行比较的研究，欧美指南都将该研究作为Ⅰ类推荐，我国也会根据此研究结果对指南进行一些必要的修正。
4、非药物治疗
新指南中有关心衰非药物治疗方面加入了希氏束起搏。此外，强调心衰的随访管理十分重要，因为心衰是一个长期的过程。目前，我国在这方面做得还不太理想。通过加强心衰的随访管理，希望能提高患者的药物使用率，改善患者依从性。
β受体阻滞剂在新指南中的地位保持不变：应用要趁早
在心衰治疗方面，杨杰孚教授指出，2014版指南提到的心衰治疗“金三角”包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂和醛固酮受体拮抗剂。最新更新的欧美指南及我国新指南中，β受体阻滞剂的地位都没有变，作为一线推荐，建议应尽量早期使用，或与ACEI同步使用。
李新立教授也强调，抗心衰“金三角”治疗包括ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂。不论冠心病还是高血压，在射血分数（EF）还未下降但已存在EF下降危险因素时，就需积极干预，预防其向EF下降进展。也就是说，在心肌梗死发生但还未出现心室重构时，就积极干预可延缓甚至逆转心室重构，预防患者因射血功能障碍而出现EF下降。
在改善LVSD预后方面，高选择性β1受体阻滞剂作用更好
杨杰孚教授强调，并非所有医生都了解β受体阻滞剂在心衰中何时应用、用多少、用哪一类。实际上，并非所有β受体阻滞剂都能用于心衰，目前国内外推荐用于心衰的β受体阻滞剂主要是比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛三种。在临床实践中，应尽量选择高选择性、无内在拟交感活性、脂溶性高易透过血脑屏障以阻断中枢交感神经的药物，这就需要通过指南的推广来提高广大医生对β受体阻滞剂使用的认识。
李新立教授还指出，β受体阻滞剂存在异质性。高选择性β受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂各有优缺点，但对于心衰患者，高选择性β1受体阻滞剂优于非选择性β受体阻滞剂，因其可直接针对心衰的发病机制。
β受体阻滞剂有β1选择性的代表药物为比索洛尔和美托洛尔，比索洛尔的受体选择性明显高于美托洛尔。β1受体的过度激活与心衰的发病机制有关，β1受体可介导心室重构和心脏交感活性，这直接与心衰和心室重构有关。正因为β1过度激活导致了心衰的发生发展，所以高选择性β1受体阻滞剂可针对心衰病因进行阻断。比索洛尔在β1受体选择性方面优于美托洛尔，所以其治疗剂量小，能够更加精准地阻止由于β1过度激活引起的心衰。
对于高交感活性高血压或心肌梗死等仍处于临床B阶段但还未进展至C阶段时，虽EF还未下降，但未来可能会出现EF下降的情况，这时就应进行双神经内分泌阻断，一方面抗交感活性，一方面抗RAAS系统，延缓其对心脏重构的影响。比索洛尔为高选择性β1受体阻滞剂，对于还未出现心衰、但未来可能发生心衰的高交感活性患者而言，全方位阻断β1受体的过度激活，可延缓和抑制心衰发生发展。对于心衰的早期预防而言，比索洛尔是一个比较合适的药物。高选择性β1受体阻滞剂也更符合治疗策略，更符合临床效价比。
β受体阻滞剂治疗心衰：达到目标剂量或最大可耐受剂量，获益更多
李新立教授表示，关于比索洛尔，按照国际指南，应从小剂量起始，逐渐增加至患者可耐受的合适剂量。每例患者的耐受剂量有个体差异，不可一概而论。
杨杰孚教授认为，不论国内还是国外，β受体阻滞剂的使用率和达标率均远未达到指南推荐，尤其是在我国，达标率非常低。杨教授参加的一项国际多中心研究显示，与欧洲尤其是发达国家相比，我国β受体阻滞剂使用率偏低，达标率更低，仅10%左右。当然，近年来随着指南的推广、心衰中心的建设，β受体阻滞剂的使用率和达标率有所提高，但还远未达到指南推荐要求，没有使用到最大目标剂量。这与很多医生担心应用β受体阻滞剂后会出现低血压、影响心脏传导及需要长期随访有关。
杨教授表示，要解决以上问题，第一要加强随访，第二要加强指南的推广。在随访过程中，不断根据病情逐步加量。心衰的随访对于增加患者依从性、调整药物尤其是β受体阻滞剂达到靶剂量具有非常重要的意义。北欧心衰患者的β受体阻滞剂应用靶剂量高的一个很重要原因就是随访做得好。
结 语
在《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》的基础上，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》结合国内有代表性的临床循证医学证据进行了更新。新指南强调通过预防延缓心衰病情、优化心衰管理、重视心衰患者随访、以患者为中心的管理模式。大量循证医学证据表明，β受体阻滞剂无论在高血压、冠心病和心衰的管理中均发挥了重要作用，得到国内外指南的一致推荐。中外指南均建议，在无症状LVSD患者中使用β受体阻滞剂，可预防心衰。在临床实践中，应规范应用β受体阻滞剂，需早期足量，并长期随访。
京公网安备 11010502033353号