南京鼓楼医院  王涟

心内科主任医师 硕士生导师

　　编者按：2018年5月26日心力衰竭大会在奥地利维也纳召开。本次大会于29日特设急性冠脉综合征（ACS）患者心力衰竭诊治分论坛，《国际循环》邀请南京鼓楼医院的王涟教授对分论坛的内容进行精彩解读。

 

　　AHF、NSTEMI或其他原因导致的肌钙蛋白增高

 

　　ACS包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定心绞痛（UA）。临床上因UA引发的急性心力衰竭（AHF）很罕见，通常是由大面积AMI或在原有严重心脏病基础上由中等面积AMI引发的AHF。

 

　　第1种情况是大面积AMI并发AHF，通常在ECG上可见明确的ST段抬高或压低，提示心肌缺血范围非常大。患者常主诉典型的胸痛症状，并向左上肢放射，伴恶心、出汗。AHF可发生在患者就诊时，严重时出现心源性休克。临床上更常见的情况是虽然患者已经成功进行血运重建，但在AMI发病第2-4天出现急性呼吸困难、肺部啰音等AHF表现。急诊PCI可能会导致无复流，尤其是患者就诊比较晚时。根据患者的肺部啰音、胸片有肺淤血表现，结合BNP及超声心动图结果，很容易诊断AHF，并选择合适治疗方案。

 

　　第2种临床情况更复杂。患者以AHF起病，ECG基本正常，肌钙蛋白轻度增高。生物标志物优选肌钙蛋白（Tn），以鉴别AHF是否由于NSTEMI引起的。关键是这两种疾病的处理策略差别很大。因NSTEMI导致的AHF应尽早接受双抗治疗，并及时送至导管室；而为了避免造影剂损害及介入治疗的相关危险，常规的AHF患者进行保守治疗会更有益。

 

　　cTnT/I与心肌纤维上的肌动蛋白相结合，能特异性、定量地反映心肌细胞损伤程度。但临床上除了AMI外，还有其他许多原因导致cTn升高。在正常年轻人、老年人、慢性病、HF等患者血液中均可以检测到微量或少量的Tn。因此，诊断AMI应用定量、而不是定性的生物标志物。在欧洲，有观点认为肌钙蛋白不应再仅用阳性或阴性结果表示。

 

(Januzzi J， et al. Eur Heart J 2012; Ponikowski P， et al. EHJ 2016)

 

　　HF患者出现cTnT/I升高的原因有很多（见上图）。无论何种原因，cTn升高患者死亡率显著增加，其cTn浓度可作为预后的预测因子。AHF患者出现cTn升高不一定是AMI引起的，AMI引发的AHF仅是导致cTn升高的一种原因。如果AHF患者cTn显著升高，伴有以下情况时应考虑为AMI：⑴ 典型的缺血性胸痛症状；⑵ 新发的ST段显著抬高或下移；⑶ 3小时后复查，cTn浓度较基线值显著增加。一旦AHF患者出现上述情况应尽快行导管检查。

 

 

　　无创影像学在AHF中的价值

 

　　超声心动图在AHF中的价值：1、心力衰竭的诊断及鉴别诊断；2、判断疾病的严重程度；3、诊断ACS的并发症；4、诊断其它疾病。在急诊情况下，超声心动图较其它影像学方法具有更多的优势。在ACS诊断中，超声心动图与cTn具有互补价值。通常在ACS发病早期，超声心动图甚至较cTn更加敏感。因此，指南推荐NST-ACS的患者需要尽早进行超声诊断。超声心动图可用于鉴别类似ACS的急症，如主动脉夹层、肺栓塞、应激性心肌病等。除了测定EF值以外，新的超声技术如心肌应力分析，能为HFrEF的患者提供更准确的预后评估。超声心动图还可用于评估血流动力学，获得有关肺循环压力、心搏出量等指标。除了超声心动图，指南还推荐肺部超声、胸膜超声等作为心力衰竭患者的常规诊断。

 

　　心导管在AHF中的诊疗价值——心导管的时机

 

　　对疑似ACS的患者，应放宽心导管诊断的指征。存在持续缺血证据者、血流动力学不稳定者、高危NSTACS者均应立即或早期行心导管检查。对于存在导管检查禁忌证的患者，如严重肾功能不全、无法平卧等医生应权衡获益及风险，在患者病情快速稳定后早期行心导管检查。此外，必须强调，血流动力学不稳定并非心导管检查的禁忌证，在导管室植入循环辅助装置是更加安全的方法。心导管检查不仅包括冠状动脉造影、介入治疗，还包括诊断、鉴别诊断、血流动力学评估、循环支持等。介入医生应考虑到有时ACS并非患者的主要问题，因此，支架置入并非必要或唯一的治疗方案。