编者按：药物治疗是抗心律失常治疗的基石，正确应用抗心律失常药物以使患者最大获益是一直探讨的话题。6月17日，在CTSC&CHFS 2018大会上，本刊特邀中国医学科学院阜外医院朱俊教授针对抗心律失常药物的研究进展，新型抗心律失常药物评估的获益与风险等相关内容进行了专访。

 

中国医学科学院阜外医院  朱俊教授

 

　　抗心律失常药物的研究进展

 

　　抗心律失常药物的应用已有很长的历史，特别是奎尼丁已超过百年。抗心律失常药物的临床评价一直未间断，从过去新药评价到后来CAST试验评价心肌梗死伴有室性早搏患者中抗心律失常药物的疗效，再到胺碘酮的很多临床研究和现在的新临床试验研究。评价的主要目的是评估抗心律失常药物治疗在改善患者预后、改善症状方面存在哪些获益或安全性方面的问题。总体而言，抗心律失常药物经过一系列评价后，证实能改善愈后的药物并不多，只在很少几项临床试验中得到证实。比如关于决奈达隆的在高危因素的心房颤动患者中开展的ATHENA试验，证实与安慰剂相比，使用决奈达隆能减少心血管住院和死亡。

 

　　临床试验证实，某些药物对心血管事件的预后既没有改善也没有恶化，因此，这类药物在临床试验中的定位就变成了改善症状而不是改善预后，其中比较典型的是胺碘酮。更新的临床试验主要用于新药评价，比如维纳卡兰、尼非卡兰等，这些药物从改善预后的角度还不能下结论，后续还需更多的研究证据，目前，主要是为评价其改善心律失常、心律失常症状方面的疗效，以期这些药物能至少在这方面体现出获益和安全性，并可指导临床实践。

 

　　新型抗心律失常药物的疗效与特点

 

　　近年来，抗心律失常药物新产品不多，集中体现在III类抗心律失常药物方面，改进途径主要是：将原来抗心律失常药物的结构进行改造，比如决奈达隆是对胺碘酮结构的改造，去掉其碘原子，增加了一个基团，从而减少了胺碘酮的不良反应，同时也改变了原来半衰期非常长的药物代谢动力学特点。这一药物进行了很广泛的临床试验，证实其对心房颤动的窦律维持有效，而且在ATHENA试验中证实，它能改善高危心房颤动患者预后。但在后续临床试验中又证实决奈达隆增加IV级心功能患者的死亡率，上市之后又发现其有肝功能损害。此外，决奈达隆在持久性心房颤动中的PALLAS研究也以终点事件增加而提前终止试验。目前，决奈达隆在国际上有使用，但不广泛。 我国虽已批准，但目前无药可用。

 

　　尼非卡兰是日本生产的一个药物，主要用于药物治疗无效的恶性室性心律失常，为静脉制剂。目前，尼非卡兰在全世界其他国家应用不多，我国引进了这一药物，现在已批准正在进行IV期临床试验，将来它可能作为胺碘酮、利多卡因之外的新替代产品进行恶性心率失常的治疗。同时研究发现，尼非卡兰对心房颤动有一定作用，但目前还没有相关适应证，研究者正准备这方面的临床试验。

 

　　另外，还有欧洲生产的新药维纳卡兰，特定作用于心房肌的钾通道，对终止心房颤动有一定疗效。该药已在欧洲获批，用于终止心房颤动和维持窦性心律，我们国家还未引进。此外，目前还没有更多的能看到新希望的抗心律失常药，也许我们需转变传统抗心律失常药物的离子通道分类方法，寻找新路径。

 

　　如何权衡抗心律失常药物的获益与风险

 

　　抗心律失常药物改变了细胞膜的离子通道特性，对大多数患者而言，这一特点使心律失常减少或消失，但少数患者中这一改变却使心律失常加重。所以，抗心律失常药有一特殊的不良反应——促心律失常作用，即新发心律失常，或使原有心律失常加重。当然，这一问题很少发生，其中最多的是由于QT间期延长造成的尖端扭转性室性心动过速，这在奎尼丁中最多见，发生率达8%。

 

　　新抗心律失常药在这方面的发生率相对较低，比如胺碘酮虽然明显也是QT间期延长，但单纯因胺碘酮导致的QT间期延长而出现尖端扭转性室性心动过速不多见。另外，新药中的伊布利特也可造成尖端扭转性室性心动过速，因此，在应用抗心律失常药物时必须要考虑获益与风险。首先，抗心律失常药物的应用适应证必须正确，即用抗心律失常药物改善患者症状是主要目的。如果患者症状非常明显，要立刻纠正，相关指南中有各种评分系统可供临床使用。

 

　　第二，使用抗心律失常药物时，一定要知道怎么用，如何观察。比如伊布利特要求静脉注射之后，无论治疗成功与否，必须要心电监测4 h，观察其是否导致QT间期延长，有无可能出现尖端扭转性室性心动过速等。胺碘酮可产生远期不良反应，如甲状腺功能减低或亢进或肺间质纤维化，这种情况下医生要为患者制定一个非常完整的随访计划，使患者知情，医患共同配合，才能减少这种安全性的隐患。总之，在使用抗心律失常药物时，要权衡患者的获益与风险，正确应用与观察，才是使患者获益的最根本保证。