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NCF2018丨黄峻教授：心力衰竭全程治疗新进展新理念

作者:国际循环网日期:2018/6/28 11:18:20

2018年6月9日下午，在2018东北心血管病论坛（NCF）的心力衰竭分论坛上，江苏省人民医院黄峻教授以心力衰竭全程治疗为主题进行演讲，为与会者介绍该领域的新进展新理念。

　　编者按：2018年6月9日下午，在2018东北心血管病论坛（NCF）的心力衰竭分论坛上，江苏省人民医院黄峻教授以心力衰竭全程治疗为主题进行演讲，为与会者介绍该领域的新进展新理念。

江苏省人民医院黄峻教授

　　心力衰竭治疗的新药及其规范应用

　　目前，中国射血分数保留型心力衰竭(HFrEF)的患者5年生存率为34%，而所有癌症患者的5年生存率平均为30.9%。针对中国人群的迄今规模最大的癌症生存情况汇总分析结果显示，包括乳腺癌（73.1%）、直肠/结肠癌（47.2%）、宫颈癌（45.4%）等在内的多种癌症的5年生存率均高于HErEF。

　　近年来有多种心力衰竭治疗的新药上市，例如托伐普坦于2011年获批用于治疗低钠血症在中国上市，此后又在2017年通过心源性水肿的适应证；伊伐布雷定和沙库巴曲缬沙坦分别于2015年和2017年在中国上市，适应证均为HFrEF。

　　1、托伐普坦

　　托伐普坦作为新型利尿剂，可显著改善充血且无明显不良反应，可与其他利尿剂合用以加强利尿作用，适应证包括常规利尿剂治疗不佳的心力衰竭、心力衰竭伴低钠血症或肾功能损害倾向等。心力衰竭的患者体内抗血管升压素（AVP，抗利尿激素）水平增高，导致顽固性水肿。托伐普坦通过拮抗AVP的作用，使自由水从肾脏排出，具体作用机制如下图所示。

　　托伐普坦用于心力衰竭治疗的临床试验主要包括ECLIPSE研究、QUEST研究及METEOR研究等。

　　ECLIPSE研究结果显示，托伐普坦显著降低肺毛细血管楔压（PCWP）和右心房压（RAP），但无量效关系。同时降低幅度较血管扩张剂类药物更为温和，故托伐普坦没有低血压的不良反应。QUEST研究结果显示，与安慰剂相比，托伐普坦显著增加患者的尿量。METEOR研究结果显示，托伐普坦不会恶化心肌重构，同时对死亡和因心力衰竭住院的综合终点效果良好。

　　2、伊伐布雷定

　　作为f通道阻滞剂，SHIFT研究中国亚组的结果显示，伊伐布雷定显著降低心力衰竭患者的死亡及再住院风险。

　　2016年ACC/AHA/HFSA更新了部分心力衰竭药物治疗的临床指南，其中关于伊伐布雷定的推荐内容如下，对于窦性心律、LVEF≤35%且已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心力衰竭患者，如β受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，仍心率≥70次/min，并持续存在症状，应考虑使用伊伐布雷定（Ⅱa，B级），可减少相关住院风险。

　　此外，2014版中国指南和2016版ESC指南也作出相应更新，对窦性心律已使用循证治疗剂量的β受体阻滞剂(或最大耐受剂量)、ACEI（或ARB）和MRA治疗后，心率≥70次/min、LVEF≤35%，且存在持续症状的患者，应考虑应用伊伐布雷定来降低心力衰竭住院及心血管死亡风险（Ⅱa，B级）；对于心率≥70 次/min、LVEF≤35%的不能耐受β受体阻滞剂的窦性心律患者，可考虑替代药物治疗（Ⅱb，C级）。

　　3、沙库巴曲缬沙坦

　　沙库巴曲缬沙坦是治疗慢性心力衰竭的新药，PARADIGM-HF研究比较了其与依那普利对心力衰竭患者的治疗效果，研究的主要终点为心血管死亡或因心力衰竭住院。基于PARDIGM-HF的研究结果，相关指南也更新了关于沙库巴曲缬沙坦推荐意见。其中，2016版ESC指南中推荐，对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI治疗，以进一步降低心力衰竭住院或死亡风险（I，B级）。

　　心力衰竭治疗评估新指标ST2及其应用价值

　　在心力衰竭的发展过程中，纤维化和心室重构都是导致发病和死亡的重要原因。sST2水平越高，预示患者心肌纤维化程度越严重，心力衰竭恶化程度越高。2017版ACC/AHA/HFSA指南中，更新了心力衰竭诊断中生物标志物的应用指征，如下图所示。

　　在评价药物治疗效果方面，ST2与NT-proBNP主要存在2点差异。首先，ST2能反映心肌纤维化的程度，NT-proBNP水平只能显示心脏是否受到牵拉扩张或应激状态。其次，ST2反映的是持续且长期的过程，是一种慢性状态，而NT-proBNP只能反映目前的情况，是一种较急性的状态。

　　PRIDE研究结果显示，ST2在心力衰竭急性发作前30天就能识别出高危患者，且预测价值可持续1年以上。

　　心力衰竭新药可能扩大适用范围

　　根据临床研究和实践需要，上述新药在现有指南推荐的基础上，也有可能在整个心力衰竭管理过程中发挥重要作用。例如，托伐普坦可长期用于慢性心力衰竭的治疗，沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定可用于尚未完全稳定的患者，如出院前及出院后早期（3个月）的急性心力衰竭患者。

版面编辑：张冉责任编辑:朱婧