编者按：2018年6月9日下午，在2018东北心血管病论坛（NCF）中华心血管病分会心血管急重症学组专场——急性心肌梗死论坛上，来自北京大学第一医院的霍勇教授就“中国急性冠状动脉综合征（ACS）介入治疗现况及对策”进行深入论述，让与会者对这一话题获得更新的认识。

 

北京大学第一医院 霍勇教授

 

 

　　中国目前有ACS患者250万，预计2030年将达到2260万。急性心肌梗死的总死亡率仍不断攀升，其中，农村的总体死亡率上升更快，男性40岁以后ACS的总死亡率显著上升。与欧美相关数据相比，我国非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的比例较低（GRACE研究显示为12%）。

 

　　NSTE-ACS危险分层和治疗策略

 

　　根据Amsterdam等2014年发表于Circulation的研究显示，不同危险程度NSTE-ACS患者对应采取不同的治疗策略。

　　对于中高危的患者，临床以早期有创策略为指导，其中，难治复发性心绞痛、心力衰竭和新发二尖瓣杂音以及血流动力学不稳定的患者，应在2小时内启动介入治疗；而GRACE评分＞140、暂时性肌钙蛋白升高或新发ST段压低的患者，应在24小时内启动介入治疗。对于低危患者，临床应采取缺血指导策略，包括GRACE评分＜109、低危肌酐蛋白阴性的女性患者及无高危分层因素的患者，应进行出院前运动负荷ECG、运动或药物负荷核素/超声心动图检查。

 

　　对NSTE-ACS患者的危险程度分级主要依据临床指征，其中高危指征如下图所示。

 

 

　　统计数据显示，2009~2017年全国的PCI例数呈现持续上升形式。仅2017年进行PCI的病例数已经达到753 142例，其中，PCI病例的临床诊断中，不稳定型心绞痛占55%，STEMI占25%，NSTEMI占10%，即ACS的比例达90%。

 

 

　　STEMI再灌注治疗严重不足

 

　　统计数据显示，2009~2017年，中国的STEMI病例数及直接PCI例数均持续增长，STEMI患者PCI的比例也呈现上升趋势。

 

 

　　但值得注意，STEMI患者中的再灌注比例仍偏低，截至2017年，STEMI患者PCI的比例仍不足50%。

 

　　随着医学技术的不断发展，STEMI再灌注治疗的模式也悄然发生变化，从之前的溶栓治疗或直接PCI，演化为溶栓治疗与直接PCI联合进行的模式。这种对STEMI早期再灌注模式的优化应注意有5点：

 

　　1. 静脉溶栓和PCI均为早期再灌注手段；

　　2. 少部分患者两种方式均可行，优选PCI；

　　3. 大部分患者应在基层医疗单位接诊时作好溶栓治疗（起点）；

　　4. 溶栓不是再灌注治疗的终点；

　　5. 患者溶栓后如果可行PCI，可能治疗效果更好。

 

　　ESC公布的2017版ESC急性心肌梗死管理指南中，推荐的心肌梗死患者的再灌注治疗策略选择流程图如下：

 

 

　　救治体系与长期管理——体系建设的核心：胸痛中心

 

　　“胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后的专业医疗中心。设立“胸痛中心”的目的，在于整合资源、优化流程、提高效率、改善预后。

 

　　中国胸痛中心的建设起步较晚，但发展迅速。从胸痛中心认证工作委员会成立之日起，目前中国的胸痛中心建设工程已通过2套认证标准，完善评审流程，成立1个胸痛中心总部、1家质控中心以及4个区域认证办公室，遴选出胸痛中心示范基地49个，全国已通过认证胸痛中心460所。研究数据显示，胸痛中心能有效提升STEMI救治质量。

 

 

　　为了系统化加速胸痛中心的建设，中国胸痛中心组织从宣传培训支持、推动政府行业、加强数据质控和建立省级联盟4个角度入手，希望进一步推动胸痛中心在全国落地生根，目前，这些措施已经初见成效。2017年10月22日，国家卫计委办公厅正式印发《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》的通知，要求各地市级卫生行政部门要高度重视胸痛相关疾病的救治工作，鼓励满足建设条件的二三级医院建设胸痛中心。指南要求，在胸痛中心的基础上，临床应积极开展多学科联合诊疗，将ACS患者的院前急救、院内流程、院后管理3个阶段有机统一起来。此后，各省市卫生行政部门相继出台一系列具体政策，推行胸痛中心的“三全”模式，即胸痛中心网络的全程覆盖、动员相关人员的全民参与以及防救治相结合的全程管理，真正实现救到防、急到慢的延伸。在胸痛中心的建设工程中，关键在于牢牢把握医改16字方针的核心理念，做到基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

 

　　总结

 

　　目前，中国ACS患者数量急剧增加，且预后并不乐观，应坚持预防及治疗策略并举。ACS救治的关键在于技术、规范和体系的三位一体化。对于ACS的救治，我们应实行统筹兼顾的四则运算法则。对于STEMI患者应采取抗栓治疗联合PCI的加法原则，不稳定型心绞痛患者根据危险分层采取适度治疗的减法原则，基层急救与胸痛中心建设相结合的乘法原则，以及预防以降低发病率和死亡率的除法原则。