编者按：近年来，心脏康复已从单纯对患者进行体力活动安全性监测，逐步发展成为关注患者教育、个体化量身定制运动训练和控制危险因素等的多学科治疗方法。CTSC&CHFS 2018大会上，北京大学人民医院丁荣晶教授从科室设置、人员分工和适用人群等方面详细介绍了H2H心脏康复的具体实施过程。

 

北京大学人民医院 丁荣晶教授

 

　　H2H心脏康复定义为患者在医院接受心脏康复系统评估和个体化处方，在家中使用远程监测设备执行心脏康复处方的心脏康复模式。H2H心脏康复不仅解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受心脏康复治疗，也可解决医院层面因无场地、设备和工作人员而无法开展心脏康复的问题。国外研究显示，标准化H2H心脏康复的临床获益等同于医院心脏康复，可作为传统心脏康复模式的替代模式。国内胡大一、丁荣晶项目组以国家十二五科技支撑计划为依托，探讨家庭心脏康复模式的价值，通过制定家庭心脏康复标准化流程，开发家庭心脏康复培训教材，以及家庭心脏康复手册和光盘，经过在多家医院的试点，证实采用家庭心脏康复标准化流程，不仅有效改善患者的治疗依从性、运动能力和危险因素达标率，而且安全。家庭心脏康复可作为国内很多医院首先采用的心脏康复治疗模式。

 

　　对开展家庭心脏康复的科室设置要求

 

　　设心脏康复门诊和评估室，从事心脏康复的医生至少1人，护士至少1人。心脏康复门诊备有心电图机、血压计、量尺、秒表、心电监护仪1台、心脏急救包和除颤仪、便携式心脏康复工具包，6分钟步行距离测试场地。心肺功能评估工具可采用心肺运动试验、运动平板或6分钟步行试验，推荐采用心肺运动试验提高家庭运动治疗的有效性和安全性。

 

图1. 实施心脏康复评估工具

 

　　对从事家庭心脏康复的医务人员能力和培训要求：有心内科工作经验5年以上，参加为期2天的心脏康复技能培训和心脏康复带教实习一个月，掌握药物处方、运动处方、营养处方、戒烟干预、心理应激干预和急救培训，掌握运动生理学、运动风险评估、营养评估、心理评估、生活方式评估和解读，能给予危险因素干预、循证用药指导、常规运动指导、营养指导、心理干预和戒烟干预，通过考核后从事心脏康复工作。

 

 

　　⑴ 心脏康复医生责任：负责心脏康复整体工作，筛选适合患者，全面评估和制定心脏康复处方，首次健康教育30分钟，特殊病例转诊会诊，风险把控，心脏康复质量控制，组织定期培训。

　　⑵ 护士责任：建立和维护患者档案，监督康复训练计划执行情况，协助电话随访患者，负责提醒随访时间、服药、运动、饮食等健康行为，定期健康教育。

　　⑶ 运动治疗师可兼职，指导具体运动方案的设计和运动示范。

 

　　家庭心脏康复适用人群

 

　　⑴ 年龄、性别不限，听力正常，视力或辅助下视力正常；

　　⑵ 患者具有下列诊断，病情稳定至少1周以上：稳定型心绞痛、急性心肌梗死急诊再灌注治疗后、非ST段抬高急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术后和冠状动脉旁路移植术后；

　　⑶ 慢性心力衰竭病情稳定2周；

　　⑷ 下肢动脉闭塞症、糖尿病、高血压、肥胖和代谢综合征时间不受限；

　　⑸ 无其他影响运动的因素；

　　⑹ 运动危险分层为低危；

　　⑺ 患者有一定文化程度，能与医务人员正常交流，有一定的自我管理能力，愿意接受心脏康复指导。

 

　　家庭心脏康复流程

 

　　家庭心脏康复形式分为如下二种：以二、三级医院为指导社区为主导的家庭心脏康复医联体模式，三级、二级医院或社区医院独立开展的家庭心脏康复模式。家庭心脏康复工作流程与门诊心脏康复流程完全一致，须包括如下主要内容：心脏康复全面评估、心脏康复个体化处方、充分健康教育并提供家庭康复资料和设备、家庭心脏康复医院内示范和家庭心脏康复随访评估处方更新。

 

 

　　与门诊心脏康复方案相同，包括更加全面细致的风险评估，详细的健康教育，全面的个体化心脏康复处方：运动处方、药物处方、戒烟处方、营养处方和心理处方5方面内容。要求各项处方制定更加细致，如运动处方必须明确写明：运动形式、每天的运动时间、每周运动频率、每次运动强度、多长时间增加运动时间和运动频率、何时增加运动强度，什么时候回到医院重新评估等内容。这里要指出的是，虽然指南要求心血管病患者每天运动30分钟，每周运动5天，但对于大病初愈的患者，这个目标需在出院后30~45天实现。出院后1周内的运动处方要强调安全性，制定合理有效的运动目标，有助于患者恢复信心。

 

　　与门诊心脏康复有所不同的是，开展家庭心脏康复对医生的临床能力要求更全面，医生须有能力识别出有潜在风险的患者。同时，医生要具有非常好的医患沟通能力，向患者以明确、科学且通俗易懂的方式介绍各个心脏康复处方，如何在家中开展运动康复，遵从运动医嘱的重要性，如何自我监测运动效果，教育患者学会识别心血管风险，学会自救常识，并确保患者真正掌握上述知识。同时，在患者回到家中进行心脏康复之前，建议在院内至少带领患者完成一次完整的运动康复训练程序，这是保证患者在家中进行心脏康复安全性的前提。

 

　　要求患者准备家庭运动强度监测工具如心率表或便携式心电监护设备，提供患者心脏康复健康教育手册和家庭心脏康复记录本是保证家庭心脏康复有效实施的重要策略，康复日记包括运动康复的日期，运动前后的血压和心率，每次运动达到的BORG分级，有无不适症状等。目前，电子医疗技术迅猛发展，不久的未来电子心脏康复技术有望极大推进家庭心脏康复的发展。

　　

图2. 互联网实现H2H医院-家庭康复对接

 

　　家庭心脏康复健康教育

 

　　经历急性心脏事件（如急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗和心脏开胸手术）后，大多数患者不知道是否应运动，耐受运动量有多大，应做什么运动。对运动的不确定和对运动风险的担忧导致患者回避运动。运动训练是改善患者自身看法的最佳手段。临床医生需首先向患者解释运动的步骤以及运动对患者身体有利和可能不利的影响，帮助患者辨别和评估症状与所完成的负荷的联系。通过运动训练，患者学会感觉和观察自己局部和全身性反应(例如心率、呼吸增快、胸痛症状、肌力增加和主观幸福感)，学会将症状与客观的运动状态相联系。通过逐渐增加运动强度，增强患者参与运动的信心。这种启蒙教育将减少患者的焦虑情绪，增强患者在工作、娱乐及日常生活中的体力，促进患者参与和坚持运动。

 

　　（1）宣教内容：首次健康教育形式建议一对一且面对面，由心脏康复医生或护士执行，内容包括评估患者的文化程度、理解能力和识字能力，向患者介绍疾病病因诊断、治疗方法和预后，强调遵循运动处方的重要性，指导患者了解运动康复过程中的警告信号，要求患者备硝酸甘油、心率表或便携式心电监护。其他健康教育内容包括定期进行药物、运动、营养、心理及睡眠、戒烟的相关知识宣教。

 

　　（2）宣教方式：可采取多种渠道，包括电视、广播、报刊、互联网等传媒平台，还有多方式的现患教育，包括患者入院教育，出院康复宣教，病友会，冠心病俱乐部等，虽然现患教育受众面小，但切实可行，且效果较佳，因患者处于发病状态，对健康和生命有更多思考，容易接受医务人员提供的各种健康信息，改变不良行为习惯。

 

　　（3）宣教对象：患者、家属和护工。

 

　　（4）宣教频率：至少每月一次，具体可根据各社区实际情况而定。要求首次一对一健康教育至少持续30分钟。

　　家庭心脏康复随访系统

 

　　随访系统可提高患者对医生的信任度，提高患者对康复处方的依从性、持续性和安全性，提高总体治疗效果和社会经济效益。现在更可借助移动医疗掌握患者康复处方执行情况和基本生命体征，了解有无不良反应。对不良反应可及时提供指导措施，避免不良后果。

 

　　设置门诊随访和电话、微信随访系统。第1个月，每个星期与患者通电话或微信至少1次，1个月时要求患者到社区随访1次。第2个月，每2个星期与患者通电话或微信至少1次，常规门诊开药。第3个月，患者到门诊接受系统随访1次。随访内容包括用药情况、症状和体征、运动和生活方式改善情况、血生化检测和有无不良心血管事件。建立随访档案，根据随访结果对患者进行再评估，适时调整康复处方，倡导患者的家庭自我管理。

 

　　家庭心脏康复安全策略

 

　　⑴ 严格遵守操作规范：①在开始运动康复之前需向患者详细介绍运动处方内容。②在患者每次运动康复的前、中、后给予评估。③准备心脏急救应急预案。所有参加心脏康复的医务人员需定期接受心脏急救训练，定期参与病例讨论。④运动场地需备有心电监护和心肺复苏设备，包括心脏电除颤仪和急救药物。

 

　　⑵ 患者教育：①指导患者了解自己在运动康复过程中身体的警告信号，包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体质量增加和气喘等。②对于患者出现的身体不适及时给予评估和治疗。患者在运动中若出现如下症状，如胸痛、头昏目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐以及脉搏不规则等，应马上停止运动，停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动5~6 分钟后，心率仍增加继续观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。③强调遵循运动处方运动的重要性，即运动强度不超过目标心率或自感用力程度，并应注意运动时间和运动设备的选择。④强调运动时热身运动和整理运动的重要性，这与运动安全性有关。⑤提醒患者根据环境的变化调整运动水平，比如冷热、湿度和海拔变化。

 

　　⑶ 运动过程中的注意事项：①在运动前要评估每个患者最近身体健康状况、体质、血压、药物依从性和心电图的变化。②根据危险分层决定运动中的心电及血压等医学监护强度。③根据运动前的临床状态调整运动处方的强度和持续时间。

 

 

　　家庭心脏康复治疗体系的建设和发展具有很大的社会和经济效益，是减轻国家、社会和个人医疗负担的重要途径。全国开展的医疗体制改革给家庭心脏康复的全面推开创造了良好的机遇，互联网+健康医疗发展，为家庭心脏康复的普及和推广提供了契机，来自医院的远程运动指导和针对患者的评估监护都有望通过互联网+、远程医疗和可穿戴设备，完成对患者的远程评估、处方制定和风险预警监测，达到省时、高效的目标。

 

　　专家简介

 

 

　　丁荣晶，北京大学人民医院，副教授，硕士生导师。担任：中国控烟协会吸烟和心血管疾病控制委员会常委，中国心脏联盟心血管预防康复委员会副主任委员，中国康复医学会心血管病专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会副组长，中华医学会心身医学分会副组长，中华医学会行为医学分会副组长，中华预防医学会慢病青年分会常委，中华医学会物理医学与康复学分会委员，中国医师协会心血管医师分会委员，北京医学会心肺康复专业委员会委员。近五年，发表SCI论文10余篇，主持省部级、国家级等课题共计6项，，并担任《中华心血管病杂志》、《实用内科杂志》、《中国医刊》、《中国心理卫生杂志》、《慢性病杂志》、《四川精神卫生杂志》、Journal of Cardiovascular Medicine and Cardiology杂志编委。