编者按：当地时间8月25日，欧洲心脏病学学会（ESC）年会在德国慕尼黑召开。作为全球心血管领域最重要的学术会议之一，本次年会内容精彩大咖云集，复旦大学附属中山医院葛均波院士进行了关于冠状动脉慢性完全闭塞再通新技术的主题报告。在会议现场，《国际循环》邀请葛均波院士对演讲内容进行介绍。

 

复旦大学附属中山医院 葛均波院士

 

　　《国际循环》：ESC 2018聚焦心脏瓣膜病，关于这类疾病的诊疗现状请您简要介绍。

 

　　葛均波院士：在2002年以前，对于心脏瓣膜病患者，临床主要采取外科手术治疗。但很多患者无法接受外科手术，例如合并多器官病变、严重心力衰竭等疾病的心脏瓣膜病患者，这意味着他们也失去治疗心脏瓣膜病的机会。2002年4月16日，法国医生Alain Cribier首次将经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）应用于一例先天性二叶式主动脉瓣并伴有严重心力衰竭的心脏瓣膜病患者。该患者的心功能非常差，EF仅为19%左右，无法接受外科手术治疗。因此，Alain Cribier医生开创了TAVR治疗的先河。

 

　　近年来，对于主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣以及三尖瓣等，临床都在积极推动介入治疗的应用。主动脉瓣的钙化性狭窄是一种老年疾病，或称瓣膜的退行性病变。主动脉瓣钙化通常早发于二叶瓣。随患者年龄增加，三叶瓣也可能出现钙化，引起瓣膜狭窄，最终导致患者出现心力衰竭。TAVR经过不断的发展，已得到学界接受和临床认可。得益于导管技术迅速提升，临床相关并发症风险下降，适宜的人群也从最初的高危、不宜进行外科手术的患者逐渐扩大范围，至高危可选择外科手术的患者、中危患者以及低危患者。临床研究结果显示，TAVR用于上述4种人群的心脏瓣膜病治疗，其临床效果并不劣于外科手术，且治疗后患者恢复更快。因此，TAVR已经成为临床极为推崇的新技术。但TAVR对临床操作要求较为严格，在开展这项技术时，需富有经验的导师对青年医生进行培训。

 

　　回顾30年前，临床在进行冠状动脉介入治疗时，需放射科、内科和外科共同讨论患者的风险来决定是否进行手术治疗。但今天，经皮冠状动脉介入治疗因其风险小、操作简单、恢复快的特点，已广泛应用于临床。因此，我可作出这样一个预测，TAVR也会走上类似的发展道路。随着临床对瓣膜生理学特点理解的逐渐深入和透彻、相关技术的日臻成熟，TAVR将成为常规治疗措施。

 

　　《国际循环》：心脏瓣膜病治疗中，临床医生和研究者最关注的问题是什么？

 

　　葛均波院士：无论患者还是医生，大家的焦点都集中于并发症。早期治疗时，需先由血管外科分离出患者的?动脉，治疗后再由血管外科医生进行修复，整个过程实际丧失了微创治疗的优势。随着技术更新，器械规格不断缩小，此前作为禁忌证的二叶式主动脉瓣已经成为治疗的适应证或相对适应证。这种心脏瓣膜病以发病早和主动脉瓣不易扩张为特点，而中国接受治疗的几千例患者中，将近一半的人为二叶式主动脉瓣。新型的人工瓣膜，从支撑力、防止瓣周漏能力以及支撑导丝等整个系统均进行大幅度完善，并发症风险显著下降。但在进行治疗的过程中，我们依然要担心包括瓣膜脱落、瓣周漏、卒中等并发症的发生。因此，TAVR作为一种新技术，在临床应用时，医生应非常严谨，充分评估患者的情况、血管大小、血管内钙化情况等危险因素，同时在操作进行前，尽量降低并发症风险。一项新兴事物在萌芽期发展阶段，一旦出现闪失很可能造成非常不好的影响，最终影响其在行业内的发展。TAVR在临床的应用也是如此，良好的临床效果和反馈，会使其在临床的普及过程更为顺畅。

 

　　《国际循环》：TAVR技术依然面临瓣膜退化等问题，对于这类患者，临床应如何管理？

 

　　葛均波院士：这个问题非常好！瓣膜植入成功，并非患者的瓣膜病被治愈。此前，临床处理心脏瓣膜病时，对于年龄在65岁以下的患者，不建议使用生物瓣膜，更建议使用机械瓣膜。但机械瓣膜的缺点在于，植入后患者需终身服用华法林，以避免血栓形成。虽然生物瓣膜植入后无需抗凝治疗，但目前生物瓣膜主要来自于牛心包或猪心包，使用寿命有限。如同抽陀螺的鞭子，使用越久就越松。因此，进行生物瓣膜植入的患者，我们通常建议同时服用β受体阻断剂来降低心率，尽量减少对生物瓣膜的磨损。正常人群的心率范围是8～12万次/24 h，生物瓣膜植入的患者心率降至10万次/24 h以下，能显著延长瓣膜寿命。这也是在临床实践中，除了要提高瓣膜质量、避免瓣膜感染以外，同时要强调药物治疗重要作用的原因。

 

　　《国际循环》：本次大会，您介绍了用于冠状动脉慢性完全闭塞再通的创新装置，能否分享一下此装置的优势体现在哪些方面？

 

　　葛均波院士：在我的发言中，主要对近年来临床对慢性鼻色性病变的认识进展进行总结。2007年美国的TCT会议上，对几所全球知名心脏中心的冠状动脉慢行闭塞性病变治疗成功率进行了统计和分析。受当时导管、球囊、导丝等器械条件因素影响，治疗成功率为60%左右，临床应用非常受限。在引用逆向导丝技术后，这种方法学的改变，引发器械改进。日本专家最先通过侧支循环的长球囊来扩张远端，这项技术被命名为CART。但在新技术不断涌现的今天，CART技术在临床已难觅踪影并被reverse CART技术取代。临床已不再使用长球囊来扩张闭塞的远端，而是扩张近端，但如何保证导丝顺利穿过侧支循环又成为新问题。这又促进了新型器械的研发，例如微导管等。AGT是一种新技术，充分体现了中国智慧，以Guidezilla导管、子母导管正向迎接逆向导引丝，将其主动引入正向指引导管，顺利完成导引钢丝的体外化。侧支循环是为了解决慢行闭塞性病变而建立的概念，此前的导丝可能不适用于侧支循环部位的治疗，ZERO3导丝的出现解决了这个问题，几乎可以通过所有血管腔。因此，我们认为，新的理念促使器械改良，改良后的器械增加了治疗成功率，甚至能达95%以上，而这在2005年以前不可想象。

　　《国际循环》：您认为本次大会有哪些值得关注的亮点？

 

　　葛均波院士：作为临床医生，本次大会上5项新指南的发布非常重要。临床指南是在大量临床研究和循证证据的基础上制定的，这次发布的包括心肌梗死新定义在内的多项指南，会在一段时间内指导临床进行更为有益的治疗决策。例如心肌梗死定义指南，毫无疑问会增加临床医生对心肌梗死的症状、抢救措施和患者预后判断等的认识。