编者按：冠状动脉（冠脉）成像及生理学检查可避免血管造影的局限性，用于设定PCI适应证并指导PCI治疗，有助于改善手术及患者结局。近日，ESC 2018年会上，西班牙圣卡洛斯临床医院Javier Escaned教授针对冠脉内成像及生理学指导PCI的现有证据、最新进展及指南相关推荐作了全面概述。
基于影像学PCI指导的更新推荐
近年来，冠脉影像学技术对PCI的指导价值备受各大指南关注和重视。2018 ESC/EACTS 指南推荐，血管内超声（IVUS）可考虑用于评估无保护左主干病变的严重程度并优化其治疗。针对左主干PCI，对4592例患者（IVUS指导者及血管造影指导者分别为1907例和2685例）的荟萃分析显示，与血管造影指导的PCI相比，IVUS指导的PCI在保持靶病变失败及靶血管失败发生率相当的情况下，可显著降低主要不良心血管事件、死亡、心脏性猝死、心肌梗死、支架内血栓形成风险。
此外，左主干PCI时应用IVUS/OCT主要是：①在特定患者中评估和确定狭窄的严重程度；②指导选择最合适的支架技术；③指导支架尺寸选择，确保足够锚定区域；④确保足够支架扩张和置入位置；⑤确保导丝在通过分支时导丝在支架内的位置以及根据支架技术选择最合适的支架单元；⑥优化PCI结局以最大限度降低长期再狭窄及支架内血栓形成风险；⑦指导并发症的管理。
ESC/EACTS 指南推荐，特定患者PCI时可考虑应用IVUS或OCT优化支架置入；IVUS和/或OCT还可用于发现可导致再狭窄的支架相关器械问题（Mechanical problems）。从对7项随机临床试验的荟萃分析结果来看，在药物洗脱支架（DES）时代，IVUS指导确实有助于优化DES置入的结局。OCT的应用则有助于术者在PCI期间了解血管的三维结构。
另外，FFR及iFR等生理学评估指标对PCI治疗也具有重要意义。ESC/EACTS 指南推荐，PCI时若无法获取缺血证据可应用FFR或iFR对中度狭窄病变的血流动力学影像进行评估；若稳定性患者的功能性检查或有创的FFR检查结果显示存在大面积缺血，则应考虑进行血运重建以改善预后；对多支血管病变患者，则推荐在FFR指导下行PCI。
关于iFR与FFR，研究显示，其对临床决策的指导价值相似。iFR指导PCI不劣于FFR，且具有更快速、患者不会出现血管扩张剂相关不适、减少不必要的PCI、更具成本效益、可与血管造影相结合应用的多重优势，因此，具有更广阔的应用前景。
影像学及生理学指标指导PCI的新技术及策略
生理学与影像学技术联合应用优化结局
PCI时，生理学及解剖学评估结果很可能存在不匹配即不一致的情况。因此，生理学与影像学评估技术对PCI的指导价值实际上具有协同作用。临床实践中，不能孤立地应用生理学及影像学技术指导PCI，而是两者相联合以改善PCI时的手术及患者结局。近期研究证据也支持生理学与影像学技术相结合共同指导PCI的理念。
多支病变的SYNTAX II策略
SYNTAX II研究两年随访最新结果显示，对多支血管病变患者，PCI时根据SYNTAX II策略，通过SYNTAX II评分指导心脏团队选择现代PCI策略（FFR/iFR指导的血运重建策略、新一代药物洗脱支架、IVUS指导的PCI优化治疗和现代CTO-PCI技术等）可显著降低2年主要不良心血管事件风险（HR=0.57，95%CI：0.40~0.84；P=0.001）、明确支架内血栓形成风险（HR=0.30，95%CI：0.09~0.99；P=0.048）。
总之，目前，冠脉生理学已被视为是冠脉血运重建中的重要组成部分；有关冠脉影像学的新证据也支持其能为特定PCI患者带来获益。临床实践中，应将冠脉生理学及影像学技术相结合优化PCI的手术及患者结局。近年来，冠脉生理学及影像学领域的技术及策略相关发展和进步则让生理学及影像学技术在复杂PCI中的应用更加可行。
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