编者按：中国主动脉瓣狭窄患者二叶式主动脉瓣畸形的比例高于西方国家。因此，中国在二叶式主动脉瓣狭窄的治疗研究方面具有得天独厚的优势。2018年9月8日，在中华医学会第二十次全国心血管病年会暨第十二届钱江国际心血管病会议结构性心脏病论坛上，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授就二叶式主动脉瓣狭窄的中国解决方案发表精彩报告。
浙江大学医学院附属第二医院 王建安教授
二叶式主动脉瓣狭窄
二叶式主动脉瓣狭窄实际上是一种先天性疾病，在一般人群中的患病率为0.5%~2%，发病率为1%~2%。与女性相比，其在男性人群中发病率相对更高。此外，在行外科主动脉瓣置换术的患者中，其发生率也较高。但目前，与其发病相关的基因尚不完全清楚，已发现7个相关基因。
二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗的挑战
二叶式主动脉狭窄一直是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗领域所面临的一大严峻挑战。2012年指南将二叶式主动脉瓣狭窄列为TAVR的相对禁忌证。2017年欧洲ESC/EACT瓣膜性心脏病管理指南对二叶式主动脉瓣狭窄患者推荐除非存在外科手术禁忌证最好选择外科主动脉瓣置换术。二叶式主动脉瓣狭窄行TAVR治疗所面临的最主要的挑战在于其具有独特的特点。首先，其通常存在不对称钙化及瓣叶闭合、经常升主动脉存在较大的角度、更容易伴主动脉瘤或主动脉夹层；其次，其还容易伴主动脉关闭不全、瓣膜移位、瓣环破裂等问题，这为二叶式主动脉瓣狭窄患者的TAVR治疗带来极大挑战。
从相关研究结果看，与国外相比，中国二叶式主动脉狭窄患者的比例更高，典型的0型患者比例较高，患者通常钙化更严重。因此，中国二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR面临更加严峻的挑战，突破二叶式主动脉瓣畸形TAVR手术的难题对我国显得尤为重要。
二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR的中国方案
对二叶式主动脉瓣狭窄，既往行TAVR治疗时主要基于瓣环选择瓣膜大小，容易导致选择的瓣膜尺寸过大从而出现植入过深、严重瓣周漏、瓣膜滑出和瓣膜变形等问题。王建安教授的团队研究发现，对二叶式主动脉瓣狭窄患者评估瓣环上结构对于指导瓣膜尺寸选择具有重要意义，在国际上首次提出基于瓣环上结构的瓣膜尺寸选择策略，并总结经验。这种新的、基于瓣环上结构的从20 mm开始逐步递增的瓣膜选择策略可实现对大多数患者的瓣膜尺寸下调，有助于实现可控的瓣膜植入、良好的扩张，并能减少瓣周漏风险，能显著提高TAVR的安全性和有效性。
对其中心121例行TAVR治疗患者（采用传统瓣膜尺寸选择策略者44例，采用基于瓣环上结构的选择策略即杭州经验者77例）的观察可见，采用上述杭州方案基于瓣环上结构选择瓣膜尺寸时瓣膜大小可下调一个尺寸、两个尺寸及三个尺寸者的比例分别为61%、16%和1%。对采用传统策略及杭州经验者的对比分析可见，采用杭州经验对二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVR治疗具有较好的安全性和可行性。
结语
总之，二叶式主动脉瓣狭窄患者可安全实施TAVR。但需注意，对二叶式主动脉瓣狭窄患者，基于CT评估所示的瓣环尺寸选择策略具有局限性，基于瓣环上结构的尺寸选择策略目前来看是可行的。未来，有必要进一步深入开展更多研究。
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