编者按：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段和方法，特别是对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。然而，在急诊PCI中存在较多挑战，怎样应对是摆在临床医生面前的难题。9月7日，CSC&QICC 2018大会上，解放军昆明总医院心内科杨丽霞教授发表相关专题报告，对此进行了详细阐述。

 

解放军昆明总医院 杨丽霞教授

 

　　一、ACS患者急诊PCI治疗现状

 

　　China-PEACE研究回顾分析表明：2001年~2011年，我国STEMI患者入院率大幅提升，接受直接PCI再灌注治疗的比例显著增高，同时急性期抗血小板药物和他汀治疗大幅度增加。然而，遗憾的是STEMI患者的院内和7天死亡风险虽有所降低，但无显著差异。这提出了一个尖锐问题：为什么2001年~2011年，我国接受直接PCI和急性期药物治疗的STEMI患者比例增加，但死亡风险未能降低？

 

　　二、急诊PCI治疗管理的挑战

 

　　1. STEMI病情急，救治延迟影响预后

 

　　ACS救治要充分体现时间就是生命，STEMI患者每延误30 min，1年死亡相对风险增加7.5%。因此，2015中国STEMI指南推荐：早期、快速和完全开通梗死相关动脉是STEMI患者预后的关键。2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南：如果能及时且由有经验的团队行直接PCI，推荐再灌注策略直接PCI优于溶栓。但在我国需直接PCI的患者常常面临转运延迟。2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐直接PCI患者：FMC T B<90 min；DTB<60 min。但China-PEACE研究从STEMI患者自发病到入院时间2001年为14 h，2006年为15 h，2011年为13 h，时间的延误造成STEMI救治成功率降低。

 

　　2. 疾病本身原因，主要是血栓负荷重影响预后

 

　　研究显示，60.2%的接受直接PCI患者存在血栓高负荷。血栓负荷重的患者心肌灌注呈色分级（MBG）2级/3级的患者比例更低，严重影响心肌再灌注。血栓负荷重也增加心血管事件风险。大血栓负荷较小血栓负荷也增加梗死相关动脉支架血栓风险，增加死亡风险。

 

　　3. 非罪犯血管病变的存在影响预后

 

　　造影显示，STEMI患者除梗死相关动脉外，47%存在多支病变，这些非罪犯病变也存在大量易损斑块。PROSPECT研究显示，非罪犯病变导致的心血管事件风险不亚于罪犯病变，同时导致MACE的非罪犯病变大部分血管造影显示为轻度病变，68%的MI发生在狭窄小于50%的病变。

 

　　三、改进急诊PCI治疗管理的对策

 

　　针对这些挑战应如何应对：

 

　　1. 完善救治体系、改进急诊PCI治疗管理

 

　　胸痛中心诊疗模式的建立缩短总缺血时间，改善急性心肌梗死救治能力。2015我国STEMI指南指出：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段。2018年ESC指南指出：症状发生2~3 h内实现再灌注可使STEMI患者显著获益。在不同级别间的医院、救护系统间建立网状联系是STEMI最佳治疗策略。

 

　　指出所有发生缺血症状小于12 h的STEMI患者均推荐再灌注治疗（IA）。症状发生大于12 h的患者，若持续存在症状或提示缺血的体征，血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，推荐PCI治疗(IC)。所有症状12~48 h内的患者可考虑常规急诊PCI治疗（IIaB）。对STEMI患者入院前管理推荐根据区域再灌注治疗网络对STEMI患者进行及时有效再灌注治疗，为尽可能多的患者提供急诊PCI治疗。推荐有行急诊PCI能力的中心提供24/7天服务，推荐患者转诊至有PCI能力的中心接受急诊PCI治疗，且患者不经过急诊、CCU直接转入导管室。

 

　　2. 改善PCI技术

 

　　（1）血栓抽吸理论上能减轻接受直接PCI的STEMI患者血栓负荷，但临床是否有获益尚存争议。近期TASTE研究，INFUSE-AMI研究，TOTAL研究显示血栓抽吸获益未能显现。因此，2016中国PCI指南：不推荐STEMI患者直接PCI前常规血栓抽吸。对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）。在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。2018年ESC指南不推荐常规血栓抽吸（III，A）。

 

　　（2）非罪犯病变的处理：近期研究表明，与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建长期获益更大。2016中国PCI指南：在适合的患者中可考虑非罪犯病变与罪犯病变同时处理。2018年ESC指南推荐多支病变患者出院前可考虑对非IRA病变行常规血运重建治疗，持续缺血症状且存在大面积心肌受损患者，若无法行PCI治疗可考虑冠状动脉搭桥手术。

 

　　（3）支架类型的选择：中国I-LOVE-IT 2研究新一代生物可降解涂层DES 1年内靶病变失败率不劣于第一代DES，生物可吸收支架与DES相比获益不确定。2016中国PCI指南推荐：STEMI直接PCI患者置入新一代DES。

 

　　（4）改进急诊PCI治疗管理，加强抗血小板治疗。快速强效的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善患者预后。多项指南推荐，直接PCI患者术前应尽早启动双联抗血小板治疗。

 

　　总之，ACS的急诊PCI治疗存在挑战，现在也有相应的对策，随研究和临床实践的逐步深入，STEMI的救治成功率必将显著提高。

 

　　专 家 简 介

 

 

　　杨丽霞，解放军昆明总医院心血管内科主任，大内科主任，主任医师，教授，博士生导师。现任美国心脏病学会（FACC）会员，中国医师协会胸痛专委会副主任委员，中华医学会心血管病分会全国委员、中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军心血管内科专委会副主任委员，中国胸痛中心认证委员会委员，云南省医师协会胸痛专委会主任委员，云南省医学会心血管病分会侯任主任委员，《中华心血管病杂志》编委等。享受国务院政府特殊津贴和军队优秀人才岗位津贴，获全国优秀科技工作者，全军“十一五”科技先进个人，军区杰出人才，云南省中青年学术技术带头人等称号，获云南省科技进步一等奖1项，二等奖2项，军队医疗成果二等奖2项，省和军队三等奖10项，获国家自然科学基金3项，“973”项目子课题1项，全军和省级课题10余项，发表SCI论文30余篇，国家统计源期刊200余篇，主编专著2部、副主编3部、参编10部。