近日，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组更新编写的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（以下简称“新指南”）正式发表[1]。
编者按：近日，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组更新编写的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（以下简称“新指南”）正式发表[1]。相较于2014版指南，新指南根据国内外最新临床研究成果，参考欧美最新相关指南，对心衰预防、分类、治疗推荐等进行更新与补充。其中，作为心衰基石药物之一的β受体阻滞剂在新指南中的地位与推荐如何，临床医师又应如何优化选择？本刊特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授进行详细解读。
周京敏 复旦大学附属中山医院
更新“慢性HFrEF的治疗流程”：尽早启动β受体阻滞剂
新指南推荐：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。新指南更新了慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的治疗流程图，一目了然。对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。在新指南中，不仅强调β受体阻滞剂是HFrEF治疗的基石药物，还强调应尽早使用。
图1. 慢性HFrEF患者的治疗流程
新增“心衰的预防”：β受体阻滞剂干预无症状性LVSD，有助于预防心衰发生
“上医医未病之病”，新指南充分体现了预防为主的医疗理念，新增“心衰的预防”部分，推荐BNP/NT-proBNP测定用于评估心衰发生的风险。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能障碍（LVSD）等有助于延缓或预防心衰的发生。新指南推荐：对心肌梗死后无症状性LVSD(包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常)的患者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生、延长寿命（I，A）。所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用β受体阻滞剂（I，C）。
研究显示，冠心病及其高危患者伴发LVSD很常见，尤其在心肌梗死后患者出现LVSD的比例高达30%~60%[2]。无症状性LVSD患者易进展为临床心衰，对该类人群进行积极干预将极大减少心衰的发生，新指南明确推荐β受体阻滞剂用于心衰预防。以比索洛尔为例，多项研究证实其可有效逆转LVSD患者的左室重构、降低死亡风险[3，4]。
此外，新指南在慢性心衰的诊断流程中增加了一个新的分类，将LVEF 40%~49%者归为“射血分数中间值的心衰（HFmrEF）”。HFmrEF与射血分数保留的心衰（HFpEF）的临床表型不尽相同。新指南对HFmrEF的更新提示，应加强对这一类心衰人群的研究，β受体阻滞剂早期干预可能会获益，仍需进一步研究。
β受体阻滞剂应用方法：足量、长期使用
新指南推荐：β受体阻滞剂应从小剂量起始，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。以比索洛尔为例，新指南推荐起始剂量为1.25 mg 1次/d，目标剂量为10 mg 1次/d。
多项研究证实，比索洛尔足量应用疗效更佳，且安全性良好。Han等研究显示，与低剂量相比，比索洛尔滴定至足剂量可更好地改善心衰患者的LVEF；多因素回归分析显示，比索洛尔剂量是改善LVSD的主要因素[5]。CIBIS II研究事后分析表明，与小剂量（1.25~3.75 mg/d）相比，比索洛尔中等剂量（5.0~7.5 mg/d）和大剂量（10 mg/d）使用可明显降低全因死亡和猝死风险，剂量越大，改善预后的获益越明显[6]。而且，CIBIS II研究证实，比索洛尔无论是起始应用还是剂量递增时，不良反应发生率均不高于安慰剂，提示其足量应用的安全性良好。0
高选择性β1受体阻滞剂：获益更多、更安全
新指南推荐：心衰合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者或怀疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂。
图2. 比索洛尔是目前选择性最高的β1受体阻滞剂
β1受体选择性越高则心脏保护作用越强，同时也意味着因阻断β2受体而产生的不良反应较少。新指南之所以推荐高选择性β1受体阻滞剂，是由于支气管β2受体被阻滞后可能增加支气管收缩的风险，从而影响肺气道功能。目前国内上市的β受体阻滞剂中，比索洛尔对β1受体选择性最高[7，8]，在临床10 mg/d的剂量时仍不阻滞β2受体[8]。临床研究显示，对于心衰合并COPD的患者，与其他β受体阻滞剂相比，比索洛尔10 mg可明显增加第一秒用力呼气容积（FEV1），改善肺功能[9]。
结语
综上，在新指南中，β受体阻滞剂是HFrEF治疗的基础药物，应尽早起始，并足量、长期使用。此外，β受体阻滞剂在心衰预防中的作用应引起临床重视，新指南推荐用于干预LVSD，以预防或延缓心衰发生。高选择β1受体阻滞剂比索洛尔具有明确的心脏保护作用，同时不影响肺气道功能，可为心衰患者带来更多获益和更高安全性。
参考文献：
1. 中华心血管病杂志. 2018; 46(10): 760-789.
2. Weir RA， et al. Am J Cardiol. 2006 May 22; 97(10A): 13F-25F.
3. Konishi M， et al. Circ J. 2011; 75(8): 1982-1991.
4. Franco Peláez JA， et al. Int J Cardiol. 2016 Oct 1; 220: 219-225.
5. Han SW， et al. Cardiovasc Ther. 2016 Jun; 34(3): 172-179.
6. Simon T， et al. Eur Heart J. 2003 Mar; 24(6): 552-559.
7. Adapted from: Smith C， et al. 1999.
8. Wellstein A， et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 3-8.
9. M Lainscak， et al. Respiratory Medicine. 2011; 105: S1， S44-S49.
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