编者按：近年来，心力衰竭（心衰）诊治领域发表了很多新的循证医学证据，迫切需要更新指南来指导临床实践。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》已于10月24日正式发表在《中华心血管病杂志》，指南更新主要集中在心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗四大方面。在心衰的预防章节，新指南提到，糖尿病是心衰发生的独立危险因素，对于此类患者，明确指出近年研究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病（T2DM）患者的死亡率和心衰住院率，这一及时更新体现了指南充分吸收国内外最新循证医学证据，及时将最新疗法应用于临床实践的务实精神。本文特邀中国医学科学院阜外医院张健教授就相关推荐证据进行概述。

 

张健  中国医学科学院阜外医院

 

 

　　在T2DM患者中，心衰是比心肌梗死更常见的心血管疾病（CVD）初始表现。心衰患者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。研究显示，心衰合并T2DM患者的不良结局包括心衰住院和再住院、全因死亡和心血管死亡等风险增加。T2DM患者发生心衰的原因包括冠状动脉疾病、动脉高血压和对心肌的直接损伤（如糖尿病性心肌病）。此外，血糖控制与心衰风险相关，HbA1c水平每升高1%，心衰风险可增加8%。

 

　　基于循证证据，新指南首次纳入SGLT2抑制剂

 

　　与2014版中国心衰指南相比，2018版指南新增心衰的预防章节，明确指出SGLT2抑制剂能够降低具有心血管高危风险的T2DM患者的死亡率和心衰住院率，这与其在这方面取得的重要研究成果密不可分。SGLT2抑制剂是近年来上市且具有独特作用机制的一类新型口服降糖药，目前已有两项SGLT2抑制剂心血管结局研究结果相继公布，其中包括卡格列净的CANVAS研究（卡格列净心血管评估研究）。该研究纳入10 142例T2DM患者，其中65%合并CVD，35%合并超过2个心血管危险因素，随访近6年。结果显示，与安慰剂相比，卡格列净显著降低总体人群主要心血管不良事件（MACE）风险14%，降低心衰住院风险33%，降低心血管死亡或心衰住院风险22%。

 

　　CANVAS研究亚组分析发现，有14.4%的患者基线时已合并心衰且常伴有高血压或CVD病史。绝大多数患者入组时已接受标准抗心衰治疗（β受体阻滞剂、RAAS抑制剂、利尿剂）。在此基础上应用卡格列净，可进一步降低合并心衰的T2DM患者心血管死亡或心衰住院风险39%，其疗效甚至优于未合并心衰患者（相互作用P值=0.021）（图1）。

 

　　图1. 卡格列净显著降低合并心衰的T2DM患者心血管死亡或心衰住院风险

 

　　真实世界研究CVD-REAL纳入约30万例T2DM患者，其中卡格列净使用者最多（约53%）。结果显示，与其他降糖药物相比，SGLT2抑制剂可降低T2DM患者全因死亡风险51%，心衰住院风险39%（图2）。另外，CVD-REAL美国亚组分析中，卡格列净使用率超过75%，发现SGLT2抑制剂治疗组心衰住院风险降低45%，全因死亡风险下降62%。

 

图2. 真实世界研究CVD-REAL中，SGLT2抑制剂显著降低T2DM心血管事件及死亡风险

 

　　另外一项真实世界研究OBSERVE-4D纳入约71万例T2DM患者，比较卡格列净与其他降糖药对T2DM患者心衰住院（总人群及合并CVD的亚组患者）和膝关节以下截肢的影响。结果显示，与其他降糖药相比，卡格列净可降低总体人群心衰住院风险61%，降低确诊CVD人群心衰住院风险56%，且不增加膝关节以下截肢风险。

 

　　结语

 

　　SGLT2抑制剂卡格列净在大型心血管结局研究和真实世界研究中，均表现出一致性降低心衰合并T2DM患者相关临床结局，且获益在研究早期即已出现。这可能与其降低患者钠负荷，降低血压，调节肾内肾素-血管紧张素轴，降低动脉僵硬度、提供肾功能保护等独特作用机制相关。在刚刚闭幕不久的EASD年会上公布的2018 ADA-EASD T2DM高血糖管理共识中，对于T2DM合并ASCVD患者，大力推荐已证明具有心血管获益的SGLT2抑制剂（恩格列净或卡格列净）。本次中国心衰指南更新纳入SGLT2抑制剂，充分体现了我国学术界快速吸收国内外最新循证医学证据，及时将最新疗法应用于临床实践造福广大心衰患者的初心！